李獻(xiàn) 浙江省松陽(yáng)縣古市醫(yī)院 松陽(yáng) 323406

PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥分析

老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 內(nèi)固定 并發(fā)癥

2007年1月—2011年10月筆者運(yùn)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折40例，其中8例術(shù)中、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，現(xiàn)對(duì)其原因進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組40例，男15例，女25例；年齡60～83歲，平均72.6歲；受傷原因：摔傷28例，車(chē)禍傷12例；骨折按Evans分型：II型6例，III型21例，IV型10例，V型3例；其中伴有內(nèi)科合并癥26例。

2 治療方法

先完善術(shù)前相關(guān)檢查，以確定有無(wú)內(nèi)科合并癥，如有相關(guān)內(nèi)科疾病進(jìn)行積極治療，對(duì)手術(shù)的耐受性進(jìn)行評(píng)估。采用持硬麻或全麻，行開(kāi)放復(fù)位或半閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定：患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床，患肢內(nèi)收10°、內(nèi)旋15°在C臂機(jī)透視下骨折閉合復(fù)位，滿(mǎn)意后消毒鋪巾，在股骨大轉(zhuǎn)子上方5㎝處作手術(shù)直切口，沿肌纖維方向鈍性分開(kāi)臀中肌及臀小肌，觸及大粗隆頂點(diǎn)中央或稍外側(cè)為進(jìn)釘點(diǎn)，插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針將PFNA主釘插入股骨髓腔內(nèi)，操作困難時(shí)切開(kāi)復(fù)位，在C臂機(jī)監(jiān)測(cè)下調(diào)整主釘?shù)纳顪\以便使螺旋刀片在合適的位置打入股骨頸，確定螺紋導(dǎo)針的位置良好（X線正位片在股骨頭的中下1∕3，側(cè)位片在股骨頭頸的中間），測(cè)量所需的螺旋刀片長(zhǎng)度，將選好的螺旋刀片處于解鎖狀態(tài)敲入，鎖定刀片，最后依據(jù)瞄準(zhǔn)器擰入遠(yuǎn)端固定螺釘，上好尾帽?；顒?dòng)患肢，檢查固定牢固程度，徹底沖洗切口，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后鼓勵(lì)患者行髖膝伸屈功能鍛煉，服用抗骨質(zhì)疏松藥物，定期X線檢查。

3 結(jié)果

術(shù)中并發(fā)癥：置釘困難2例，大粗隆劈裂1例，螺旋刀片位置不佳1例；術(shù)后并發(fā)癥：螺釘切出股骨頭1例，髖內(nèi)翻2例，深靜脈血栓形成1例。

4 討論

老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，現(xiàn)在多主張對(duì)有條件的股骨轉(zhuǎn)子間骨折盡早行手術(shù)內(nèi)固定治療，以減少長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）適用于治療各種類(lèi)型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。但是，使用PFNA術(shù)中、術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥：①置釘困難：是指大粗隆頂點(diǎn)開(kāi)口擴(kuò)髓后PFNA主釘不易插入，早期由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，本組發(fā)生2例，發(fā)生率5%。遇大粗隆頂點(diǎn)開(kāi)口偏差、髓腔偏小、股骨干過(guò)度前弓、患者偏胖等情況下容易發(fā)生。術(shù)前拍攝健側(cè)股骨正側(cè)位X線片，與患側(cè)進(jìn)行對(duì)比，了解髓腔的大小，股骨的形態(tài)是否有解剖異常，以便及時(shí)選擇或更換內(nèi)固定物，否則會(huì)發(fā)生置釘困難，甚至造成股骨干醫(yī)源性骨折；手術(shù)開(kāi)口時(shí)一般位于大粗隆頂點(diǎn)或稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓，一般要求近端髓腔擴(kuò)髓至17mm［1］，置入后及時(shí)X線監(jiān)測(cè)，進(jìn)釘點(diǎn)有誤時(shí)及時(shí)調(diào)整；體形偏胖者可適當(dāng)擴(kuò)大切口，有時(shí)可采用側(cè)臥位以方便主釘打入。②大粗隆劈裂：近端擴(kuò)髓不充分、進(jìn)釘點(diǎn)有誤和體位不當(dāng)，或使用過(guò)強(qiáng)的暴力，強(qiáng)力推進(jìn)主釘，容易使大粗隆后外側(cè)區(qū)劈裂，骨折端重新移位，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血增多，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能用手邊轉(zhuǎn)動(dòng)邊向前推插髓內(nèi)釘進(jìn)入髓腔，或安裝打入器在手柄上，用錘子輕敲協(xié)助髓內(nèi)釘進(jìn)入，切不可盲目使用暴力。③螺旋刀片位置不佳：根據(jù)PFNA的設(shè)計(jì)原理，螺紋導(dǎo)針理想的位置應(yīng)該是X線正位片位于股骨頸的中下半部分，側(cè)位片位于股骨頸的中央，深度要求位于關(guān)節(jié)面下5～10mm，必須掌握好前傾角和頸干角，若有難度時(shí)可延長(zhǎng)切口，顯露骨折端直視下復(fù)位，調(diào)整主釘位置使導(dǎo)針位置滿(mǎn)意，否則正確安裝螺旋刀片有一定難度，造成位置不佳，因?yàn)樗荒芤淮纬晒?，不允許重復(fù)操作。④螺釘切出股骨頭或髖內(nèi)翻：盡管PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，不要求小轉(zhuǎn)子的復(fù)位固定，由于股骨頸內(nèi)后側(cè)骨質(zhì)缺損，壓應(yīng)力難以通過(guò)股骨距轉(zhuǎn)導(dǎo)，手術(shù)時(shí)螺旋刀片置入沒(méi)有把握好前傾角和頸干角，如遇嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，影響了螺旋刀片的錨合力，再加上患者負(fù)重過(guò)早，容易造成螺釘切出股骨頭或髖內(nèi)翻，導(dǎo)致手術(shù)失敗。手術(shù)時(shí)準(zhǔn)確操作，寧可多幾次X線監(jiān)測(cè)，只有導(dǎo)針位置正確，才能確保螺旋刀片的正確置入，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)骨折的類(lèi)型結(jié)合骨質(zhì)疏松程度，選擇長(zhǎng)短合適的內(nèi)固定物，對(duì)粗隆下骨折，可以使用加長(zhǎng)型的PFNA主釘；對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定型骨折患者，應(yīng)持保守謹(jǐn)慎的態(tài)度，可采取先被動(dòng)后主動(dòng)，先床上鍛煉后負(fù)重鍛煉的常規(guī)練習(xí)方法［2］，而不必一味追求下床時(shí)間早；對(duì)一些高齡的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，骨質(zhì)量太差，身體狀況不允許的患者不妨采用生物型加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換［3］。⑤下肢深靜脈血栓（DVT）形成：血管內(nèi)皮損傷、血液成分改變和血流緩慢是DVT形成的三大因素。老年人手術(shù)本身是引起DVT的最危險(xiǎn)因素，活動(dòng)受限，臥床導(dǎo)致血流相對(duì)緩慢，遇全麻、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，急性失血或隱性失血，禁食禁飲體液丟失等，血小板異常升高，血液黏度增高，容易導(dǎo)致DVT的發(fā)生；可行D-二聚體的檢查，靜脈造影，預(yù)防性使用低分子肝素類(lèi)藥物、阿斯匹林等，對(duì)已發(fā)生DVT，可予尿激酶抗凝、溶栓等治療。

［1］徐松，張雄文，王建龍，等.PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效分析［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（8）：721.

［2］范忠明，曹陽(yáng)，伍瓚，等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（2）：151.

［3］呂龍，牛嘯博，張劍君，等.生物型加長(zhǎng)柄關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中華骨科雜志，2012，32（7）：637.

2012-12-04