劉高川 唐可偉 浙江省寧波市海曙區(qū)西門望春社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 寧波 315010

王 暉 浙江省寧波市中醫(yī)院

王暉論治情志病經(jīng)驗

劉高川 唐可偉 浙江省寧波市海曙區(qū)西門望春社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 寧波 315010

王 暉 浙江省寧波市中醫(yī)院

情志病 臨床經(jīng)驗 王 暉

王暉主任醫(yī)師，系第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，臨證40余載，學(xué)驗俱豐，筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，今總結(jié)其根據(jù)動態(tài)病機論治情志病經(jīng)驗如下，以饗讀者。

1 情志病概念

情志病，病名首見于明·張介賓《類經(jīng)》，是指因七情變化導(dǎo)致的臟腑氣血陰陽失調(diào)所產(chǎn)生的疾病，中醫(yī)的“不寐”、“郁證”、“癲狂”等，都可歸屬于情志病范疇。

2 病因病機

關(guān)于情志病病機，王老師認(rèn)為可有“基本病機”、“階段病機”、“兼夾病機”、“即時病機”、“潛伏病機”五種，其中基本病機和階段病機是因果關(guān)系，所謂基本病機就是產(chǎn)生患者就診時主癥及兼證的最根本的病理變化過程，而階段病機則是基本病機的某個階段所特有的病理演變態(tài)勢，隨病情的變化而變化，潛伏病機乃沉伏于體內(nèi)，因飲食、藥物偏性、情志變化等導(dǎo)致新的癥狀產(chǎn)生的病理過程，或基本病機、階段病機演變后可能出現(xiàn)的但尚未出現(xiàn)的病理過程，此三病機影響某一疾病的整個演變過程，故細分析之對治療該病有指導(dǎo)意義。關(guān)于情志病的病機，王老師認(rèn)為，基本病機為心肝血虛，氣機怫郁；階段病機乃變化多端，治法各異；潛伏病機多脾胃素虛，易惹肝乘。

2.1 基本病機為心肝血虛，氣機怫郁 《靈樞·大惑論》有云：“心者，神之舍也?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》亦云：“心者，君主之官，神明出焉。”心對神具有統(tǒng)帥作用，故曰“心藏神”?！墩f文解字》對“神”的解釋是：“天神，引出萬物者也。從示、申?！惫噬衲巳梭w一切生理活動和心理活動的主宰，情志變化初期雖起源于心理活動，但后期亦可影響生理活動，甚至產(chǎn)生病理變化，它的演變與神的調(diào)節(jié)亦息息相關(guān)，一旦“心藏神”功能失調(diào)，多有情志的異常。《靈樞·本神》有云：“肝藏血，血舍魂”、“隨神往來者謂之魂”?！墩f文解字》對“魂”的解釋是：“陽氣也。從鬼云聲?！焙笫勒J(rèn)為“陽氣”即“陽神”，故曰“肝藏魂”，與心神密切相關(guān)。肝藏血、主疏泄，心主血脈，肝氣調(diào)達，心脈通暢，血的藏泄有度，既能養(yǎng)魂，又能養(yǎng)神，才能神清志爽，思維敏捷，假如心肝功能失常，魂神調(diào)節(jié)失度，即可出現(xiàn)狂亂、多夢、夜寐不安諸癥。因此，王老師認(rèn)為情志病的病位主要在心肝?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，故王老師認(rèn)為該病的病因多為心肝血虛，其病理經(jīng)過為血虛肝體失養(yǎng)，肝失疏泄之職，或又有情緒波動，加劇肝木損傷，繼之氣不布津、氣不行血，氣血痰濕諸邪夾雜，久郁化火化熱，終成氣血痰火濕食諸癥，其基本病機簡而言之即心肝血虛，氣機怫郁。為此，王老師多以自擬酸甘寧心湯合越鞠丸出入以治之。酸甘寧心湯取酸棗仁湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯之意。全方六味，以味酸甘的酸棗仁、淮小麥為君；性微涼寒的麥冬、百合、青龍齒為臣；味甘淡、性平之茯苓為佐，既安神，又利水，能消君臣之黏膩、寒涼之性。對于病久者，王老師喜加丹參一味，既安神，又活血，且能滋養(yǎng)，正如《婦人明理論》所云：“一味丹參散，功同四物湯?！睂τ诩鎶A有氣虛癥狀者，王老師則用太子參補氣，認(rèn)為其補而不過也。如有陰陽失調(diào)者，多選用半夏配夏枯草以交通陰陽，正如《醫(yī)學(xué)秘旨》所云：“蓋半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，是陰陽配合之妙也?！?/p>

2.2 階段病機乃變化多端，治法各異 王老師認(rèn)為，情志病基本病機雖為心肝血虛，氣機怫郁，且貫穿于疾病之始終，然五臟六腑相聯(lián)系，氣血痰火濕食相影響，故臨床就診者多兼有各種不同的伴隨癥狀，此乃主病在某一階段的特有表現(xiàn)，由各階段病機所主導(dǎo)，其又變化多端，治法各異。如氣郁日久，熱化生火，襲擾心神，而成心肝火旺證，癥見胸悶、脅脹、煩躁、失眠，舌紅，脈弦等癥，治用加味丹梔逍遙散為主。金元四大家之一劉完素認(rèn)為，少女著重補腎、中年著重調(diào)肝、絕經(jīng)期著重理脾。因此，王老師認(rèn)為，該證候多見于中年期婦女。如氣機郁結(jié)，氣不行水，水濕不化，從陽熱化，醞釀為痰，上擾心神，而成痰熱上擾證，可見口苦、頭重、胸悶、心煩、失眠，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)等癥，治用黃連溫膽湯加味。如氣機郁結(jié)，氣不行血，血行瘀阻，心神失養(yǎng)，而成氣滯血瘀證，癥見面色黧黑、肌膚甲錯，胸悶、心悸、失眠，舌暗、舌下脈絡(luò)藍紫、結(jié)節(jié)，脈細澀等癥，治用血府逐瘀湯加味，正如《醫(yī)林改錯》所云：“平素和平，有病急躁，是血瘀，一、二付必好”；“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神”；“無故愛生氣是血府血瘀，不可以氣治，此方應(yīng)手效”。如心血久虛，可及心陰，陰虛日久，又可生火，而致陰虛火旺，上灼心神，而成陰虛火旺證，可見心悸、煩躁，舌紅、苔凈，脈細數(shù)等癥，治用天王補心丹；心主火，腎主水，水火不濟，心病及腎，可致腎陰不足，龍雷之火上炎，則用知柏地黃丸加味，甚則加用交泰丸以交通心腎。氣郁日久，也可耗氣，終成氣血兩虛，心脾不和證，癥有面色少華、神疲肢倦、頭暈健忘，舌淡、苔薄，脈細無力等癥，治用歸脾湯加味。男性易氣病、女性多血病，故心脾兩虛者多見于男性患者。以上皆為情志病某一階段的臨床特有表現(xiàn)，待各癥狀緩解，仍需從心肝血虛、氣機怫郁入手還治其本。

2.3 潛伏病機多脾胃素虛，易惹肝乘 情志病主病位雖在心肝，但與脾胃密切相關(guān)，正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》篇所云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！蔽逍兄?，心火乃脾土之母，生理上心火旺盛則能暖脾，病理上心火不足則致脾運不健。故治療心肝病必兼顧于脾胃，且“脾主中央，灌溉四旁”，脾胃健，生化有源，亦可滋養(yǎng)心肝，緩解情志病。臨床發(fā)現(xiàn)很多患者伴有腸鳴、腹痛、便溏，或服藥后見該癥者亦不少，前者土虛木乘已反應(yīng)于體表，可作為階段病機，而后者深伏體內(nèi)，在外界影響下才表現(xiàn)出來，故稱為潛伏病機。對此，如先予四逆異功散合痛瀉要方加生龍齒、淮小麥等治療，既能緩解痛、瀉，主病緩解者亦不少；但如只考慮基本病機，動手就是酸甘寧心湯合越鞠丸出入，不但情志方面癥狀不能緩解，甚至加重痛瀉等癥。因此，王老師認(rèn)為區(qū)分病機，掌握治療先后順序在診治情志病中非常關(guān)鍵。

3 病案介紹

史某某，女，68歲，患者因“入睡困難、寐而淺短易醒3年”于2011年10月8日就診?？淘\：入睡困難，寐而淺短易醒，每天需服舒樂安定片才能入睡，心煩易怒，多思善慮，起于家庭煩惱以后，胃納可，二便調(diào)。面膚色素沉著，口唇暗紫，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，舌下脈絡(luò)藍紫、結(jié)節(jié)，脈弦細澀。該患者素體心肝血虛，又因情志波動，損及肝體，肝失疏泄，終成心肝血虛，氣機怫郁證，然久病入絡(luò)、久病必瘀、久病必虛，故先以行氣化瘀、活血通絡(luò)以處理階段病機。擬方：桃仁12g，紅花7g，當(dāng)歸20g，赤芍15g，川芎12g，生地30g，川牛膝15g，桔梗5g，柴胡10g，枳殼12g，生甘草5g，7劑。二診：服血府逐瘀湯后，患者稍能入睡，遂續(xù)用原法治之，上方加青龍齒30g。三診：應(yīng)用行氣化瘀、活血通絡(luò)中藥月余，患者夜能入睡3小時，且服用舒樂安定片減量。舌色由暗紅轉(zhuǎn)為暗淡，脈之澀象不明顯，此階段病機已消，從基本病機入手，予酸甘寧心湯合越鞠丸出入還治其本。

2012-12-04