話題嘉賓

羅建農(nóng)：財(cái)政部駐江西專員辦事處二處主任科員、會(huì)計(jì)師，從事經(jīng)濟(jì)工作30 余年

劉 偉：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授，華中師范大學(xué)政治學(xué)研究院博士后，主要從事基層政治與當(dāng)代中國(guó)政治等方面的學(xué)術(shù)研究

潘鐸?。荷綎|省青島市審計(jì)局行審一處任職，時(shí)評(píng)寫作愛好者，先后在 《經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)》《農(nóng)民日?qǐng)?bào)》《中國(guó)審計(jì)報(bào)》及中直黨建網(wǎng)、審計(jì)署網(wǎng)等媒體發(fā)表各類短評(píng)近200 篇逾30 萬字

主持人

阮 靜：《財(cái)政監(jiān)督》雜志編輯

背景材料：

2012年2月12日，央視《焦點(diǎn)訪談》曝光了哈爾濱市阿城區(qū)阿繼醫(yī)院通過虛構(gòu)病人住院手續(xù)等手段套取騙取醫(yī)?；鸬陌讣鹕鐣?huì)廣泛關(guān)注。8月20日，哈爾濱市中級(jí)人民法院以犯合同詐騙罪終審判處該院院長(zhǎng)周自剛有期徒刑十年并處罰金50000 元,阿繼醫(yī)院被判處罰金100 萬元。2007年至2011年7月,周自剛在擔(dān)任哈爾濱市阿城區(qū)阿繼醫(yī)院院長(zhǎng)期間,代表阿繼醫(yī)院與哈爾濱市阿城區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中心簽訂《哈爾濱市阿城區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》后,為獲取非法利益,在履行協(xié)議過程中,利用醫(yī)保人員醫(yī)?？ㄞk理虛假住院手續(xù),采取開具“支票”(實(shí)為白條)形式抵交住院押金進(jìn)行掛賬,并以辦理的虛假住院、出院手續(xù)申報(bào)到哈爾濱市阿城區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中心進(jìn)行結(jié)算,騙取的醫(yī)保統(tǒng)籌基金被阿繼醫(yī)院占有。經(jīng)鑒定，2007年至2011年7月,阿繼醫(yī)院虛假住院1301 人次,共套取醫(yī)保資金500 余萬元。

以弄虛作假的手段騙取醫(yī)保資金，哈爾濱這家阿繼醫(yī)院不是第一起。

2012年2月11日河南省鄭州市仁濟(jì)腫瘤醫(yī)院（現(xiàn)改名為鄭州和諧醫(yī)院）被曝“借”醫(yī)保卡與參保人勾結(jié)套現(xiàn)非法詐騙醫(yī)?；穑?jīng)有關(guān)部門調(diào)查，該院從2008年到2011年涉嫌詐騙、違規(guī)案件共28 人次，涉案金額已追回14 余萬元。

2011年10月9日西安市鐵路醫(yī)院關(guān)停，此前2010年12月該院因涉嫌套取醫(yī)保資金被曝光。據(jù)報(bào)道2007年至2010年4年間，該院涉嫌利用特殊手段辦理虛假住院，并且多個(gè)科室涉嫌參與甚至設(shè)有虛擬科室用于走賬，共套取鐵路職工醫(yī)保資金近2000 萬元。

2010年2月1日上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所與上海市公安局經(jīng)偵總隊(duì)密切配合，破獲了一起詐騙醫(yī)?；鸬膱F(tuán)伙案件，據(jù)查從2008年1月以來，這一團(tuán)伙共騙取到289 張醫(yī)?？?，造成醫(yī)?；饟p失近500 萬元。

2008年7月至2011年4月期間，廈門湖里曙光醫(yī)院院長(zhǎng)以及多名工作人員，通過偽造治療處方箋、空刷套藥等方式頻繁盜刷17 名群眾社會(huì)保障卡內(nèi)的個(gè)人賬戶及統(tǒng)籌基金，前后共騙取國(guó)家醫(yī)保基金52.5 萬元。

……

近年來，騙取醫(yī)保資金的事件時(shí)有發(fā)生，在相關(guān)部門不斷加大懲處力度的同時(shí)，醫(yī)保騙保案仍在全國(guó)各地不同程度地存在著，醫(yī)保資金似乎成了眾多人都想方設(shè)法吃一口的“唐僧肉”。這嚴(yán)重?fù)p害了參保人員的利益，造成了醫(yī)保資金的流失，直接危及公眾“救命錢”的安危。觸目驚心的案例不斷提醒著我們，保障醫(yī)保資金的安全，無論是在日常的醫(yī)保監(jiān)管上，還是在完善相關(guān)制度設(shè)計(jì)上，都必須盡快對(duì)癥下藥、拾遺補(bǔ)闕。這不僅涉及醫(yī)保管理部門，建立健全相關(guān)部門包括財(cái)政在內(nèi)的綜合執(zhí)法的監(jiān)管平臺(tái)也尤為重要。

搭患者的“車”，揩醫(yī)保的“油”

主持人：對(duì)背景材料中所列醫(yī)保騙保案件怎么看？

潘鐸印：隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善發(fā)展，在解決人民群眾“看病貴、看病難”問題發(fā)揮了重要的作用，但由于相關(guān)法律法規(guī)、配套的政策制度措施不完善、監(jiān)管機(jī)制不健全、宣傳教育不到位等，出現(xiàn)了一系列的騙取套取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為。其違法違規(guī)行為，造成了極其惡劣的社會(huì)影響，影響了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，影響了人民群眾參保的積極性，嚴(yán)重降低了醫(yī)療服務(wù)的公平和效率，給國(guó)家和人民帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)損失。

羅建農(nóng)：醫(yī)?；鹪谶\(yùn)行管理中出現(xiàn)這樣、那樣的嚴(yán)重問題，是因?yàn)樯绫；鸩粚儆谌魏螁挝缓筒块T，任何單位和部門都對(duì)基金沒有直接的所有權(quán)、支配權(quán)和使用權(quán)，基金屬于全社會(huì)的參保人員，權(quán)利的相同性就致使一些相關(guān)的單位和部門，想利用公權(quán)之便利染指社?；?，多攫取一些非分所得，所以社?；鹁统蔀橐恍﹩挝缓筒块T眼中的“唐僧肉”，這是目前醫(yī)?；疬@一社會(huì)公共資源管理缺失或說是不到位而產(chǎn)生的自然現(xiàn)象，是醫(yī)?；鹕婕暗膯挝缓筒块T之間相互監(jiān)督、相互制衡的體系沒有到位的表現(xiàn)。

主持人：通過背景材料以及日常聽聞的案件可知，近年來醫(yī)保騙?？芍^“亂象叢生”，有開具“陰陽處方”進(jìn)行小病大醫(yī)的，有醫(yī)患勾結(jié)虛掛床位的，有參保人死后保姆還在開藥的，更有甚者有些地方還催生了輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院、一年住院4-7 次的“職業(yè)住院人” 這一特殊群體……各位對(duì)不斷翻新花樣的醫(yī)保騙保手段及其特點(diǎn)作何評(píng)價(jià)？ 搭患者的“車”，揩醫(yī)保的“油”，醫(yī)患勾結(jié)、合謀騙取醫(yī)保資金無疑是醫(yī)保騙保手段中常見的一種形式。然而背景材料中鄭州醫(yī)保套現(xiàn)案3年來未給出明確處理結(jié)果，辦案警察稱是因“水深難查”?！八本烤股钤谀睦铮?從現(xiàn)實(shí)和理論層面如何解釋騙保案件背后反映的問題？

潘鐸?。航陙恚覈?guó)“騙取醫(yī)?；稹?的行為屢禁不止，而且愈演愈烈，各地方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品銷售代銷店、參保個(gè)人騙?，F(xiàn)象比較普遍，其騙保的違法違規(guī)行為形式也呈現(xiàn)出多樣化、專業(yè)化、復(fù)雜化。主要表現(xiàn)在：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所為，分解住院，違反物價(jià)規(guī)定亂收費(fèi)，偽造病人記錄，違背病人醫(yī)院亂開具檢查單用藥單，違規(guī)提供票據(jù)、擅自將非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療范圍；參保個(gè)人所為，開藥品發(fā)票買非藥品，將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)等；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人合謀所為，掛床住院，互相串通利益作假，偽造醫(yī)療文書和相關(guān)票據(jù)虛報(bào)冒領(lǐng)騙取醫(yī)?；?，使用統(tǒng)籌基金支付醫(yī)保范圍外的藥品物品，擴(kuò)大基金支出范圍等。

各種騙保案件發(fā)生反映出的問題，根源在于醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)、保、患三方都為了追求維護(hù)各自利益在博弈，因其不遵守職業(yè)道德和社會(huì)道德，違反國(guó)家法律法規(guī)和政策制度，從而產(chǎn)生多種騙保行為；國(guó)家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償政策不完善，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助不到位，參保人得不到較好的社會(huì)保障，讓其產(chǎn)生騙保的想法和念頭；醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用支付方式的不完善驅(qū)使各利益人想方設(shè)法騙保套保；醫(yī)保基金管理使用機(jī)制不健全，監(jiān)督不到位為騙保案件的發(fā)生和蔓延提供了環(huán)境。

劉偉：就醫(yī)保騙保案件背后反映問題的理論層面考量，從醫(yī)療市場(chǎng)和醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的“市場(chǎng)失靈”以及醫(yī)療保險(xiǎn)的“政府失靈”三個(gè)層次進(jìn)行分析。

醫(yī)療市場(chǎng)具有市場(chǎng)失靈的典型特征。首先，作為市場(chǎng)主體的醫(yī)患雙方掌握的信息是不對(duì)稱的。因?yàn)榛颊卟痪邆溽t(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。而醫(yī)生則在這種不對(duì)稱的信息中具有了更大的權(quán)力，他們可以通過專業(yè)知識(shí)誘導(dǎo)并控制患者的消費(fèi)。按服務(wù)付費(fèi)的機(jī)制更是為醫(yī)生行使這項(xiàng)權(quán)利提供了客觀的激勵(lì)。其次，“大醫(yī)院”在與處于信息弱勢(shì)地位的患者的交易中，具有壟斷地位，進(jìn)而擁有主導(dǎo)市場(chǎng)價(jià)格的權(quán)力。這使得價(jià)格機(jī)制在醫(yī)療市場(chǎng)中起不到應(yīng)有的作用。當(dāng)然，醫(yī)療產(chǎn)品的準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)和健康的外部性，以及疾病的偶發(fā)性造成的不公平性，也是政府介入醫(yī)療市場(chǎng)的理論基礎(chǔ)。

醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方支付機(jī)制，為緩解市場(chǎng)失靈提供了一種可能性。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以聘請(qǐng)專業(yè)人士對(duì)醫(yī)生的處方進(jìn)行抽檢，這種方式的監(jiān)督能夠形成對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約，減少醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還可以通過集體議價(jià)的方式，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施固然可以對(duì)醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱造成的市場(chǎng)失靈形成一定的遏制，而醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)卻有著自身的“市場(chǎng)失靈”問題，存在著需方的道德風(fēng)險(xiǎn)、供方的道德風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)患合謀的可能性。道德風(fēng)險(xiǎn)的普遍存在，使得總保險(xiǎn)費(fèi)用不斷攀升，進(jìn)而使得個(gè)人需要繳納的保費(fèi)不斷增加，增加保險(xiǎn)市場(chǎng)的逆向選擇產(chǎn)生的可能性，進(jìn)而出現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無以為繼的狀況。在這一情況下，政府實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)制度，能有效緩解保險(xiǎn)市場(chǎng)的逆向選擇，并可能通過政府監(jiān)管控制醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的道德風(fēng)險(xiǎn)。從理論上講，“全能”的政府應(yīng)該對(duì)市場(chǎng)失靈起到遏制作用。但是，政府失靈也是市場(chǎng)關(guān)系中不可回避的問題。具體到醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理問題上，“政府失靈”的表現(xiàn)如下：

其一，政府監(jiān)管不力。即政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中的道德風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管不力。其原因既有政府無力監(jiān)管，例如，地方政府的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中并沒有足夠的醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，只能借力于本地醫(yī)院的醫(yī)生，而這些醫(yī)生必然會(huì)向政府透露其“行業(yè)內(nèi)部”的信息。更可能的原因是，政府沒有監(jiān)管的動(dòng)力，公務(wù)員的職業(yè)特性一定程度上使其工作缺乏積極性，除非騙保等案件被曝光，否則他們并沒有很強(qiáng)的動(dòng)力主動(dòng)去監(jiān)管。

其二，政府尋租。腐敗問題的根源在于政府擁有尋租的空間，也就是政府有著認(rèn)定某一醫(yī)療行為是否“適宜”的權(quán)力，而既得利益者的誘導(dǎo)，以及信息不對(duì)稱情況下公民監(jiān)督的缺位，則是腐敗形成的溫床。

其三，制度設(shè)計(jì)的不力。醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，如果說腐敗等問題是侵蝕醫(yī)療保險(xiǎn)體系這一大廈的白蟻，而不當(dāng)?shù)闹贫仍O(shè)計(jì)則是這一大廈的設(shè)計(jì)圖出了問題。作為自上而下迅速推行的制度，在我國(guó)各地差異巨大的情況下，特別是在老齡化浪潮洶涌而來的情況下，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金沒有積累的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)具有特別重要的意義。但地方政府是否具有相應(yīng)意愿和能力結(jié)合實(shí)際進(jìn)行相關(guān)制度設(shè)計(jì)，則是需要存疑的。

嚴(yán)處罰、強(qiáng)監(jiān)管：醫(yī)保資金安全可期

主持人：違法成本低、處罰偏輕導(dǎo)致監(jiān)管難度大，是使得相關(guān)人員頻頻以身試法、醫(yī)保騙保屢屢得逞的重要原因之一，各位對(duì)這一觀點(diǎn)作何解讀？

潘鐸印：相關(guān)部門應(yīng)完善基本醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)法律法規(guī)效力。對(duì)于互相串通、采用各種非法手段騙取醫(yī)保基金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人、騙保者，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除依法追回被騙取套取的醫(yī)?；?，必須根據(jù)其違法情節(jié)給予處罰，直至追究當(dāng)事人的法律責(zé)任。對(duì)違規(guī)使用醫(yī)?？ㄋ⒖ㄙ?gòu)藥、購(gòu)非藥品，醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人的行為，采取停用資格、經(jīng)濟(jì)處罰等處理，嚴(yán)重者予以移交司法機(jī)關(guān)。要通過完善立法，明確醫(yī)保主管部門、定點(diǎn)醫(yī)療單位、參保人員的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。

羅建農(nóng)：在明確認(rèn)定責(zé)任人的情況下必須對(duì)責(zé)任人在法律經(jīng)濟(jì)等不同層面上進(jìn)行問責(zé)和處罰。一是對(duì)醫(yī)院法人負(fù)責(zé)人依法進(jìn)行嚴(yán)處，從處罰情況看處罰過輕，背景案例中阿繼醫(yī)院套取醫(yī)?；?00 萬，僅罰100 萬元，違法成本太低，醫(yī)保資金是人民的保命錢、養(yǎng)命錢，這個(gè)缺口不堵住，如果人們交的養(yǎng)老錢、看病的錢有一天沒有了，那將會(huì)引起什么樣的社會(huì)恐慌和混亂，這關(guān)系全社會(huì)的穩(wěn)定，這是高壓線，對(duì)于敢以身試法者應(yīng)予重罰以儆效尤。二是對(duì)醫(yī)保資金的管理部門的負(fù)責(zé)人應(yīng)該進(jìn)行問責(zé)并進(jìn)行處罰。如參與其中者應(yīng)追究法律責(zé)任，如是失察或不作為應(yīng)給予行政處罰，不處罰不足以對(duì)負(fù)責(zé)人進(jìn)行警示。三是對(duì)醫(yī)患者勾結(jié)的“患者”除相應(yīng)依法給予經(jīng)濟(jì)處罰外也應(yīng)依據(jù)情節(jié)進(jìn)行處罰。

主持人：監(jiān)管的缺失不力也是造成以上案件發(fā)生的重要原因，如何以醫(yī)保騙保案例為鑒，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金運(yùn)行各關(guān)口的監(jiān)管以及對(duì)醫(yī)保管理部門的監(jiān)管？ 醫(yī)保事業(yè)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)、醫(yī)保監(jiān)管體系的不斷完善離不開財(cái)政，財(cái)政部門應(yīng)該在醫(yī)保監(jiān)管哪些方面更加有所作為？

羅建農(nóng)：加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，首先必須明確認(rèn)定問題涉及單位對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行的應(yīng)負(fù)責(zé)任，然后從各個(gè)環(huán)節(jié)入手個(gè)個(gè)擊破加強(qiáng)監(jiān)管。從整個(gè)醫(yī)?；鹆鳛橹骶€進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，第一責(zé)任人應(yīng)是醫(yī)院，其單位法人代表的法律法規(guī)責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)；醫(yī)院管理內(nèi)控不嚴(yán)，管理混亂，沒有環(huán)環(huán)相扣的工作程序和制度作為承擔(dān)社會(huì)保障的支撐。第二責(zé)任人是社會(huì)保障管理機(jī)構(gòu)，其對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的資格審查認(rèn)定不到位，沒有履行相關(guān)的監(jiān)督審核職能；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的資質(zhì)認(rèn)定，在其沒有技術(shù)能力時(shí)應(yīng)借助衛(wèi)生醫(yī)療管理部門的力量；對(duì)醫(yī)院申請(qǐng)醫(yī)?；鸬纳暾?qǐng)審核審批不嚴(yán)，或者說是沒有找到好的審核審批的方式方法，致使長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的騙保行為得以屢屢得逞。第三責(zé)任人應(yīng)是醫(yī)保對(duì)象，在這里引入這一觀念，是因?yàn)槠錄]有履行好一個(gè)社會(huì)保障對(duì)象應(yīng)盡的責(zé)任，醫(yī)?？ㄟz失不申報(bào)不掛失，如果是其銀行卡遺失也會(huì)如此不經(jīng)心嗎？當(dāng)然涉及的責(zé)任方還有，但是主要的和直接的責(zé)任方我們必須明確進(jìn)行認(rèn)定其應(yīng)負(fù)的法律行政責(zé)任。

具體對(duì)醫(yī)保管理部門來講，要加強(qiáng)審核力量審核力度。一是加強(qiáng)醫(yī)保管理部門的審核人員力量，地方財(cái)政要增加相關(guān)審核經(jīng)費(fèi)，財(cái)政要安排預(yù)算。二是每月對(duì)醫(yī)院申請(qǐng)的醫(yī)保資金數(shù)量及相應(yīng)的資料單據(jù)進(jìn)行真實(shí)性審核、規(guī)范性審核。三是對(duì)醫(yī)院申請(qǐng)的醫(yī)保資金數(shù)量及相應(yīng)的資料單據(jù)審核基礎(chǔ)上，每月按住院病例的百分比例進(jìn)行實(shí)地核查，通過到患者家里、到其工作單位、打電話等方式進(jìn)行核查。

潘鐸?。罕O(jiān)督是防范道德風(fēng)險(xiǎn)、維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要保障。各地方社會(huì)保障部門和衛(wèi)生部門應(yīng)健全醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，完善內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制。衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的考核監(jiān)督、評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲辦法，制定制度措施避免從業(yè)單位、從業(yè)和參保人員擠占、挪用、騙取套取醫(yī)?；鸬男袨?。建立監(jiān)管體系和監(jiān)管技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)監(jiān)管力量及其業(yè)務(wù)培訓(xùn)，促進(jìn)和監(jiān)督社會(huì)醫(yī)療保障工作走向規(guī)范化、制度化、法制化。加強(qiáng)各部門之間的配合合作，加強(qiáng)社會(huì)保障、衛(wèi)生、發(fā)改、物價(jià)、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門職責(zé)，積極維護(hù)和推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保障工作健康有序發(fā)展，保障好人民群眾的利益和合法權(quán)益。

財(cái)政部門要加強(qiáng)相關(guān)制度執(zhí)行的檢查監(jiān)督。此外，應(yīng)注意到導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鹬鹄袨榈囊粋€(gè)重要原因是醫(yī)生的收入與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。因此，財(cái)政方面要改革補(bǔ)償機(jī)制，積極落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策，通過財(cái)政落實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的收入等。

完善醫(yī)療保障監(jiān)管。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管，促進(jìn)規(guī)范發(fā)展。加強(qiáng)藥品監(jiān)管。強(qiáng)化政府監(jiān)管責(zé)任，完善監(jiān)管體系建設(shè)……建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)等社會(huì)組織和個(gè)人對(duì)政府部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)體系的運(yùn)行績(jī)效進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)和監(jiān)督。加強(qiáng)行業(yè)自律。

——《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)【2009】6號(hào)）中對(duì)“完善醫(yī)療保障監(jiān)管”的相關(guān)規(guī)定

走出醫(yī)保監(jiān)管“白色迷宮”：靠制度、更靠執(zhí)行

主持人：醫(yī)保資金監(jiān)管被稱為“白色迷宮”，是一項(xiàng)國(guó)際性難題。對(duì)我國(guó)而言，更有其復(fù)雜性。背景材料中的阿繼醫(yī)院前身是阿城繼電器廠職工醫(yī)院，2005年通過股份制合作方式建立了阿繼醫(yī)院，醫(yī)院注冊(cè)資金為50萬元，院長(zhǎng)周自剛股份占總資產(chǎn)額34%；西安鐵路醫(yī)院騙保案與鐵路體制內(nèi)醫(yī)保自成封閉體系亦息息相關(guān)。在推進(jìn)醫(yī)院改革、醫(yī)療體制改革的過程當(dāng)中，醫(yī)保資金的監(jiān)管應(yīng)如何從制度設(shè)計(jì)等層面進(jìn)行配套改革？對(duì)此有何建議？

劉偉：醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理是一項(xiàng)困難的工作，既有專業(yè)知識(shí)的障礙，更有腐敗的治理問題以及相關(guān)體制機(jī)制問題，是一項(xiàng)至關(guān)重要的工作，結(jié)合西方國(guó)家經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)實(shí)際，建議如下：

一是完善醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)。主要的是轉(zhuǎn)變支付方式，西方國(guó)家常見的支付方式有：總額預(yù)付制，以及基于臨床路徑的單病種付費(fèi)。這些在我國(guó)也正在推廣。例如政府提出兩年內(nèi)在全國(guó)范圍內(nèi)推廣總額付費(fèi)制度。但是，需要引起重視的是，任何支付制度都是各有利弊的，總額付費(fèi)制度則有可能出現(xiàn)推諉病人，拒絕危重病人的可能性，需要有配套政策的出臺(tái)，遏制這種情況出現(xiàn)的可能性。

二是推行強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)信息公開的政策。醫(yī)療市場(chǎng)的根本問題是信息不對(duì)稱的問題，而信息公開則是解決這一問題最直接的辦法。通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息的公開，有助于社會(huì)的監(jiān)督，也可以明確各個(gè)醫(yī)院治療各個(gè)病種的平均花費(fèi)，更有助于對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生形成制約。

三是建立行業(yè)內(nèi)部的聲譽(yù)機(jī)制。對(duì)于醫(yī)生而言，其在行業(yè)內(nèi)部的聲譽(yù)是其職業(yè)生涯的重要成就。在信息公開的基礎(chǔ)上，對(duì)該醫(yī)生的專業(yè)水平和超額醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生和相關(guān)情況進(jìn)行行業(yè)內(nèi)部的評(píng)估，是對(duì)醫(yī)生激勵(lì)的重要手段。

總之，走出醫(yī)療保險(xiǎn)管理這座白色的迷宮是對(duì)政府行政能力的挑戰(zhàn)，需要政府提高專業(yè)性、前瞻性、組織性方能應(yīng)對(duì)。

羅建農(nóng)：建議完善現(xiàn)行醫(yī)療保障的管理體制機(jī)制從以下方面著手，且要更加強(qiáng)調(diào)相關(guān)制度的執(zhí)行。

一是制定社保定點(diǎn)醫(yī)院評(píng)選認(rèn)定管理辦法。管理要從定點(diǎn)醫(yī)院資質(zhì)認(rèn)定這個(gè)重要環(huán)節(jié)入手，必須由社保管理部門、衛(wèi)生管理部門、醫(yī)院的管理人員、財(cái)政部門的人員組成的工作組，制訂定點(diǎn)醫(yī)院資質(zhì)評(píng)定管理辦法，不能為照顧平衡各醫(yī)院的利益而以方便患者為由將一些醫(yī)院納入其中，如小醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院條件應(yīng)從嚴(yán)制定，因其資產(chǎn)不足以承擔(dān)、擔(dān)保社保的重任，且利益驅(qū)動(dòng)誘惑太大，只要稍加運(yùn)作醫(yī)保基金就成為其提款機(jī)。與此同時(shí)，每個(gè)縣城都有多家大型公立醫(yī)院，到醫(yī)院治病不存在患者多走幾分鐘的路就不方便之說。此外，要建立定點(diǎn)醫(yī)院保證金制度，制衡規(guī)范入選的定點(diǎn)醫(yī)院的管理行為，也讓一些小醫(yī)院知難而退。因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)院制度不是福利，而是一種社會(huì)責(zé)任和社會(huì)認(rèn)可；定點(diǎn)醫(yī)院的評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)細(xì)化，如主任級(jí)醫(yī)生人數(shù)、主治醫(yī)生人數(shù)、普通醫(yī)生人數(shù)、護(hù)士人數(shù)、醫(yī)療設(shè)備數(shù)量品種數(shù)量、科室設(shè)置及醫(yī)療設(shè)備配置情況、住院床位數(shù)、凈資產(chǎn)數(shù)、經(jīng)營(yíng)年數(shù)等作為重要指標(biāo)。

二是建立醫(yī)?？隀z制度及管理辦法。實(shí)行每年醫(yī)保卡年檢制度，遺失醫(yī)保卡能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并掛失，提高人們對(duì)醫(yī)保卡的安全意識(shí)；實(shí)行住醫(yī)單對(duì)賬制度； 明確醫(yī)?？ǔ钟姓叩臋?quán)利的同時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)其負(fù)有的責(zé)任和應(yīng)履行的義務(wù)。

三是建立醫(yī)保指紋鑒別系統(tǒng)。引進(jìn)現(xiàn)代的指紋管理系統(tǒng)應(yīng)對(duì)醫(yī)保監(jiān)管難題，對(duì)就診患者進(jìn)行指紋識(shí)別，防止醫(yī)保卡在本人不知情的狀況下被別人利用，從而明確醫(yī)保持卡人的責(zé)任。

四是定點(diǎn)醫(yī)院的管理人員和所有擁有處方權(quán)的醫(yī)生都要簽責(zé)任狀。所有問題出現(xiàn)的關(guān)鍵點(diǎn)就在于醫(yī)院管理人員和醫(yī)生，所謂家賊難防，所有管理人員和有處方權(quán)的醫(yī)生簽責(zé)任狀，明確不利用醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的便利主觀蓄謀騙取醫(yī)保基金，如有違反吊銷行醫(yī)資格。

五是制度的管理約束功效重在執(zhí)行。定點(diǎn)醫(yī)院的提出本來是優(yōu)勝劣汰、使好醫(yī)院得到醫(yī)保服務(wù)的資質(zhì)，結(jié)果有時(shí)成為管理者尋租的工具，要防止類似現(xiàn)象出現(xiàn)，要完善制度、且更要強(qiáng)化執(zhí)行制度，目前的管理機(jī)制能夠得到完善，但是仍可能存在執(zhí)行難，財(cái)政等監(jiān)督管理部門要加強(qiáng)制度執(zhí)行的檢查監(jiān)督。■