楊應(yīng)周

·述 評 ·

關(guān)注脆弱人群的結(jié)核病防控

楊應(yīng)周

脆弱性是指人口的生物學(xué)特征（年齡、性別、遺傳）、個(gè)人資源（認(rèn)知、情感、智力）和（或）環(huán)境支持（社會(huì)、物質(zhì)、文化）等方面的“不平等性”［1］。在結(jié)核病防治工作中,脆弱人群主要包括流動(dòng)人口、學(xué)校人群、老年人群和羈押場所人群等。脆弱人群具有與普通人群不同的脆弱特點(diǎn),流動(dòng)人口往往以社會(huì)脆弱性為主,學(xué)校人群和羈押場所人群更多的表現(xiàn)為環(huán)境脆弱性,老年人群則呈現(xiàn)為生理脆弱性。脆弱人群由于生理、社會(huì)和環(huán)境等因素的影響,對結(jié)核病致病因素的抵御能力較差,更容易發(fā)生結(jié)核病,并造成一定范圍的傳播,對區(qū)域結(jié)核病的控制產(chǎn)生較大的影響。

一、流動(dòng)人口

隨著經(jīng)濟(jì)的全球化,人際交流頻繁,人口流動(dòng)對各國結(jié)核病防控工作帶來了嚴(yán)重的影響。外來移民的結(jié)核病患病率往往高于本地人群。在高收入國家,移民是阻礙結(jié)核病發(fā)病率下降的重要因素之一［2］。2009年我國流動(dòng)人口規(guī)模高達(dá)2.11億。流動(dòng)人口的脆弱性因素比較復(fù)雜,如：經(jīng)濟(jì)收入低、工作和生活條件差、文化程度低、健康觀念差、醫(yī)療保障程度低；同時(shí)高流動(dòng)性又使這些因素更加復(fù)雜化。近年來,我國流動(dòng)人口結(jié)核病患者的登記數(shù)量有逐年上升的趨勢,尤其是在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū),流動(dòng)人口肺結(jié)核患者所占的比重較大［3］,患病率明顯高于本地戶籍居民［4］,對城市結(jié)核病防控構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。

我國流動(dòng)人口結(jié)核病的主要侵襲對象是勞動(dòng)力人群,男性多于女性,以青壯年為主［5］；從事體力勞動(dòng)者較多,職業(yè)以農(nóng)民、民工、工人為主。流動(dòng)人口結(jié)核病防治工作存在患者發(fā)現(xiàn)困難,就診延遲和診斷延遲［6-7］的特點(diǎn),不規(guī)則治療的比例高,治療依從性較差。

流動(dòng)人口耐藥結(jié)核病是流動(dòng)人口結(jié)核病控制的又一難點(diǎn)。流動(dòng)人口結(jié)核病患者耐藥率較高［8-9］,耐藥結(jié)核病患者中流動(dòng)人口所占的比例高,主要影響勞動(dòng)力人群。一旦流動(dòng)人口患耐藥結(jié)核病,由于其流動(dòng)性大、收入低而無法堅(jiān)持長達(dá)2年的治療管理,容易導(dǎo)致治療不徹底,增加了耐藥結(jié)核分枝桿菌傳播的機(jī)會(huì),對結(jié)核病疫情的控制產(chǎn)生更大的影響。同時(shí),我國目前尚未建立統(tǒng)一完善的耐藥結(jié)核病患者管理機(jī)制,流動(dòng)人口耐藥結(jié)核病患者的管理治療效果尚不理想。

部分研究顯示,流動(dòng)人口肺結(jié)核患者的治愈率較以前顯著提高,但仍然低于本市戶籍人口［10-11］。究其原因主要有：流動(dòng)人口結(jié)核病患者數(shù)量多、流動(dòng)性強(qiáng),治療管理過程中經(jīng)常會(huì)發(fā)生患者失去聯(lián)系、不愿接受督導(dǎo)管理、治療依從性較差等問題。在跨區(qū)域管理方面,轉(zhuǎn)入地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”）的積極性和配合度不高,很多患者都被“重新登記”,部分“代管”患者信息反饋不及時(shí),同時(shí)缺乏對轉(zhuǎn)入患者管理與治療效果的有效評價(jià),致使轉(zhuǎn)出患者的管理產(chǎn)生脫節(jié),影響管理與治療的成效。

因此,現(xiàn)住地政府應(yīng)將流動(dòng)人口納入?yún)^(qū)域結(jié)核病控制規(guī)劃,保障流動(dòng)人口結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi),逐步實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化,使流動(dòng)人口享受與戶籍人口同等的待遇,是流動(dòng)人口結(jié)核病控制的根本保障；建立完善的患者發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、登記、治療和管理服務(wù)流程,是流動(dòng)人口結(jié)核病控制的有力措施；強(qiáng)化用工體檢和常規(guī)體檢機(jī)制,加強(qiáng)用工體檢信息采集,強(qiáng)化健康教育,減少患者“流失”和“藏匿”,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者,減少發(fā)現(xiàn)延誤；抓好現(xiàn)住地流動(dòng)人口患者的治療管理是控制流動(dòng)人口結(jié)核病的關(guān)鍵,建立無假日和便利服藥管理網(wǎng)絡(luò),提高患者服藥依從性,提高治愈率；完善流動(dòng)人口和耐藥結(jié)核病患者跨區(qū)域管理機(jī)制,由轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)后續(xù)治療和管理,提高管理與治療效果；動(dòng)員流動(dòng)人口結(jié)核病患者的力量,加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)對首診肺結(jié)核患者的宣傳教育和督導(dǎo)服藥點(diǎn)對服藥患者的管理治療,以及和社區(qū)感染控制教育,提高患者配合治療的依從性,減少社區(qū)傳播。

二、學(xué)校人群

學(xué)校是人群高度集中的場所,受集體學(xué)習(xí)生活環(huán)境、密切接觸時(shí)間長、空氣流通不良,以及學(xué)生生長發(fā)育快、免疫功能不完善、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重、壓力大、精神緊張、體育鍛煉少等脆弱因素的影響；加上學(xué)生對結(jié)核病的防治知識了解少、自我保護(hù)意識薄弱、出現(xiàn)結(jié)核病可疑癥狀未及時(shí)就診,或診斷治療延誤、或確診后未及時(shí)報(bào)告,容易造成傳播流行,發(fā)生聚集性疫情,嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為公共衛(wèi)生事件,對學(xué)生、家庭、學(xué)校和社會(huì)均造成嚴(yán)重影響和危害。

學(xué)校結(jié)核病疫情不容忽視,目前我國學(xué)校結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率總體呈下降趨勢,但學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情屢有報(bào)道［12-13］。2010年全國網(wǎng)絡(luò)報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核患者4.8萬余例,占全人口報(bào)告患者數(shù)的5.0%,男性多于女性,不同年齡學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病數(shù)呈單峰分布,其中15～24歲所占比率最高,達(dá)到84.6%［14］。學(xué)校發(fā)生結(jié)核病聚集性疫情之后,若不能及時(shí)科學(xué)處置,容易發(fā)展為公共衛(wèi)生事件。

學(xué)校結(jié)核病防控面臨的主要問題包括：各相關(guān)機(jī)構(gòu)之間的溝通聯(lián)絡(luò)、信息通報(bào)機(jī)制不健全；綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情報(bào)告不規(guī)范,導(dǎo)致結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行有效追蹤和調(diào)查核實(shí)；學(xué)校防控措施不力,存在一定的環(huán)境隱患,未開展有效的健康教育活動(dòng),未落實(shí)晨檢,以及因病缺勤、缺學(xué)病因追蹤和入學(xué)體檢、畢業(yè)體檢、常規(guī)體檢等工作,未認(rèn)真執(zhí)行休復(fù)學(xué)管理制度；結(jié)防機(jī)構(gòu)監(jiān)測、督導(dǎo)和管理措施不到位,未嚴(yán)格督導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疫情報(bào)告,未主動(dòng)開展學(xué)校結(jié)核病疫情監(jiān)測,未及時(shí)對傳染源和密切接觸者進(jìn)行科學(xué)處置,未統(tǒng)一規(guī)范學(xué)校結(jié)核病患者的督導(dǎo)、管理治療,未有效落實(shí)預(yù)防性服藥。家庭或家長不重視或故意隱瞞病情,早期因臨床癥狀多不典型,容易誤診為“感冒或肺炎”,學(xué)生仍然帶病堅(jiān)持上課,造成診斷、治療延誤和病菌傳播等；或確診后不及時(shí)報(bào)告,不配合學(xué)校和結(jié)防機(jī)構(gòu)開展疫情調(diào)查與處置工作。

今后要進(jìn)一步加強(qiáng)區(qū)域結(jié)防機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)校、家庭之間的溝通協(xié)調(diào),建立聯(lián)防、聯(lián)控工作機(jī)制；建立晨檢、因病缺勤追蹤和健康體檢制度,加強(qiáng)班主任和校醫(yī)之間的信息交流,對于長期休假者,其病因追蹤一定要落到實(shí)處；嚴(yán)格執(zhí)行結(jié)核病疫情報(bào)告、主動(dòng)監(jiān)測和休復(fù)學(xué)管理制度；認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)防控措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)首發(fā)患者,徹底篩查密切接觸者；密切接觸者的篩查范圍除了師生以外,還包括為學(xué)校提供各種服務(wù)的后勤保障人員,對確診患者給予規(guī)范化的治療和督導(dǎo)管理,并有效落實(shí)預(yù)防性服藥；結(jié)防機(jī)構(gòu)和教育部門要密切配合,及時(shí)、科學(xué)、合理地處置結(jié)核病聚集性疫情和公共衛(wèi)生事件；加強(qiáng)對校醫(yī)的結(jié)核病防治技能培訓(xùn),積極開展學(xué)校相關(guān)人群的健康教育,提高學(xué)校師生對結(jié)核病的防控意識。

三、老年人群

2010年,我國60歲及以上老年人口數(shù)量達(dá)到1.78億,占總?cè)丝诘?3.3%。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示,60歲及以上的老年肺結(jié)核患者占全部肺結(jié)核患者的48.8%,老年活動(dòng)性肺結(jié)核的患病率明顯高于其他各年齡組［15］。上海市老年結(jié)核病患者占同期新登記患者的1/3［16］,男性發(fā)病例數(shù)明顯高于女性。老年結(jié)核病患者的病死率也明顯高于非老年患者［17］。

老年人群結(jié)核病主要是由內(nèi)源性感染所致。我國不同年齡人群結(jié)核病報(bào)告患者分布呈雙峰型或單峰型,大部分是30歲左右和≥60歲兩個(gè)年齡段為高峰［15,18］,說明外源性感染和內(nèi)源性感染同時(shí)存在；對于老年人群而言,內(nèi)源性感染更為多見,主要是因?yàn)闄C(jī)體抵抗力下降,體內(nèi)休眠的結(jié)核分枝桿菌復(fù)活所致。

老年人群結(jié)核病控制面臨的主要問題包括：起病隱蔽、缺乏典型臨床癥狀；易被忽視造成就診延遲,又極易與常見病、慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病相混淆,誤診率高［19］。由于肝腎功能的減退,對藥物的吸收、代謝能力降低,藥物耐受力差,不良反應(yīng)發(fā)生率高。相當(dāng)多的老年肺結(jié)核患者曾接受過抗結(jié)核藥物治療,耐藥率高。老年患者病情復(fù)雜,病灶多為廣泛性、纖維干酪病變或混合型,空洞較多；同時(shí),常合并糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張等其他肺部疾病,以及肝腎疾病和腫瘤等,與結(jié)核病之間相互影響,加重了病情的發(fā)生和發(fā)展［20］,故病程遷延、治療效果差,病死率也較高。

應(yīng)對老年人群結(jié)核病,需要進(jìn)一步加強(qiáng)健康體檢,提高及時(shí)發(fā)現(xiàn)率；強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn),提高對老年結(jié)核病臨床特點(diǎn)的認(rèn)識,強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病癥狀,應(yīng)該及時(shí)開展排查,減少誤診；結(jié)合老年患者的年齡、體質(zhì)量、既往病史和用藥史,以及器官功能狀態(tài)和免疫功能狀態(tài),采取個(gè)體化方案進(jìn)行治療；同時(shí)加強(qiáng)隨訪復(fù)查,及時(shí)處理不良反應(yīng),提高管理與治療效果；還需采取各種措施,提高老年患者的自身免疫能力,有效預(yù)防和減少發(fā)病。

四、羈押場所人群

羈押場所主要包括監(jiān)獄、看守所、拘留所、強(qiáng)制戒毒所等。羈押場所具有居住環(huán)境差、擁擠、通風(fēng)不良、易感人群集中等環(huán)境脆弱性,加上被羈押人群營養(yǎng)狀況差、勞動(dòng)強(qiáng)度大、思想負(fù)擔(dān)重、情緒壓抑等因素影響了機(jī)體的防病能力,易于引起結(jié)核病的流行和暴發(fā)。

監(jiān)獄結(jié)核病疫情嚴(yán)重。據(jù)估計(jì),全球在押犯人約800～1000萬名,監(jiān)獄在押犯人結(jié)核病發(fā)病率可達(dá)到普通人群的數(shù)十倍［21］。目前我國尚沒有系統(tǒng)的監(jiān)獄結(jié)核病疫情資料,但部分調(diào)查顯示,我國監(jiān)獄犯人肺結(jié)核患病率也達(dá)到了本地居民的十幾倍［22-23］,由拘留所轉(zhuǎn)入監(jiān)獄的囚犯結(jié)核病現(xiàn)患率更高［22］。監(jiān)獄結(jié)核病患者中,以男性、青壯年為主,多集中在20～39歲,文化程度以小學(xué)和初中為主,職業(yè)以無業(yè)、農(nóng)民、民工和司機(jī)多見。

監(jiān)獄結(jié)核病易傳播到社會(huì)人群。監(jiān)獄結(jié)核病患者與探訪者或工作人員接觸,以及未治愈的結(jié)核病患者釋放后進(jìn)入社會(huì),都可將監(jiān)獄內(nèi)結(jié)核病傳播到社會(huì)人群。而看守所比監(jiān)獄更為分散,擁擠程度更為嚴(yán)重,人員流動(dòng)性更強(qiáng),傳播的危險(xiǎn)性更大。Lambert等［24］研究發(fā)現(xiàn),監(jiān)獄結(jié)核病患者釋放之后所接觸的35名社會(huì)人群中,11例被確診為新發(fā)結(jié)核分枝桿菌感染,其中3例發(fā)病。目前,我國在此方面的研究較為薄弱,尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

監(jiān)獄肺結(jié)核患者的耐多藥率明顯高于普通平民,原因可能與監(jiān)獄結(jié)核病患者在各監(jiān)獄間流動(dòng)而造成治療信息丟失,或發(fā)生藥物不良反應(yīng),或存在較多的自服藥和治療中斷等因素有關(guān)［25］。

監(jiān)獄患者的治療管理也面臨比社會(huì)人群更多的困難,但DOT策略仍然是監(jiān)獄結(jié)核病控制的首選。俄羅斯曾報(bào)道涂陽患者治愈率僅為15.2%,而丟失或轉(zhuǎn)移者高達(dá)27.6%［26］。我國湖南省監(jiān)獄系統(tǒng)實(shí)行“多列隊(duì)、面對面、人盯人”的服藥管理模式,涂陽患者治愈率高達(dá)97.05%［27］。

目前,羈押場所結(jié)核病控制面臨的主要問題有：監(jiān)獄、看守所與衛(wèi)生部門之間缺乏溝通、交流和合作機(jī)制；在押犯人的流動(dòng)性為監(jiān)獄結(jié)核病控制帶來巨大挑戰(zhàn),縣、市級看守所及地方監(jiān)獄的犯人多為短期徒刑,監(jiān)禁時(shí)間短,人員流動(dòng)性強(qiáng),還有部分犯人為重復(fù)犯罪；許多監(jiān)獄因條件限制,未能成立隔離病房,犯人居住較為集中,制約著結(jié)核病控制工作；而吸毒和艾滋病的泛濫,進(jìn)一步增加了監(jiān)獄結(jié)核病控制工作的難度。

今后要將監(jiān)獄結(jié)核病防治工作納入到區(qū)域結(jié)核病防治規(guī)劃,加強(qiáng)監(jiān)獄管理機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生部門之間的合作與協(xié)調(diào)；切實(shí)做好進(jìn)、出羈押場所人員的健康體檢,加強(qiáng)在押人員的年度體檢、因癥就診和密切接觸者篩查工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者；落實(shí)患者的規(guī)范治療和督導(dǎo)管理,嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度,必要時(shí)建立隔離病房,集中收治,預(yù)防和減少傳播；對于出獄的結(jié)核病患者,嚴(yán)格執(zhí)行區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診和跨區(qū)域管理制度,落實(shí)后續(xù)治療管理,保證患者完成全程治療。

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2013-09-12）

（本文編輯：薛愛華）

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