吳瑋 郭想民 陳婭蘭

(廣州軍區(qū)武漢療養(yǎng)院東湖療養(yǎng)區(qū)，430072)

影像醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)展最為迅速的學(xué)科之一，它在臨床工作中已成為不可或缺的疾病診斷手段。影像醫(yī)學(xué)診斷水平的高低，直接影響著疾病的正確診療。除了影像檢查設(shè)備等硬件條件外，影像醫(yī)師的專業(yè)知識、技能高低與其直接相關(guān)?，F(xiàn)就如何提高影像醫(yī)學(xué)診斷的正確率進(jìn)行如下探討。

1 漏診、誤診原因

筆者從事醫(yī)學(xué)影像專業(yè)工作數(shù)十年，在實(shí)際工作中遇到過不少漏診、誤診，歸納起來有以下幾方面的原因。

1.1 疾病早期，病灶小，病灶不典型 如肝膿腫的早期，病灶液化不典型，常規(guī)超聲上表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性占位病變，易誤診為肝臟腫瘤[1]451-452。又如腦梗死早期，CT檢查可不被發(fā)現(xiàn)，或僅顯示模糊的低密度區(qū)而漏診[2]。

1.2 病灶位置特殊，影像檢查顯影不清或不能顯影 如X線胸片檢查中處于胸膜下、肋膈角、肺尖和心后區(qū)等處的病灶[3]74即如此，極易漏診。

1.3 檢診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，或?qū)膊≌J(rèn)識不夠，病程不清如脂肪肝，該病在臨床上極為常見，其影像學(xué)改變?yōu)榭赡嫘愿淖?，即脂肪肝可一段時間有，一段時間無，一段時間重，一段時間輕。其影像學(xué)的表現(xiàn)形式多種多樣，以彌漫浸潤多見，也可表現(xiàn)為局部浸潤[1]469-470，后述表現(xiàn)，在經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師，常被誤診為肝實(shí)性占位性病變。

1.4 對正常臟器結(jié)構(gòu)及變異認(rèn)識不夠 像心包脂肪墊、肥大的腎柱等正常結(jié)構(gòu)及變異，常由于檢診醫(yī)師缺乏認(rèn)識而誤診為心包積液及腎占位性病變[1]655-656[4]。

1.5 檢查設(shè)備的局限性 如某些囊性病變伴囊內(nèi)出血的病灶，用一般的儀器檢診時，由于儀器的分辨率不夠，會將云霧狀出血影看成為實(shí)性病變，而誤診為囊實(shí)混合性占位病變。這會對臨床醫(yī)師判斷良、惡性腫瘤及擬定治療方案起到很大的誤導(dǎo)作用。

1.6 由于工作量大，檢診疏漏、主觀臆斷 在日常工作中，醫(yī)師常因繁忙而檢查不夠仔細(xì)，急于診斷，即先入為主、走馬觀花，不重客觀，主觀臆斷，這也是造成臨床漏、誤診的常見原因。

2 提高檢診正確率的做法

筆者認(rèn)為，從實(shí)際出發(fā)，加強(qiáng)專業(yè)理論學(xué)習(xí)，悉心研究專業(yè)技能，培養(yǎng)良好臨床思維，科學(xué)選用檢診手段，能有效提高影像醫(yī)學(xué)檢診正確率。具體做法如下。

2.1 加強(qiáng)專業(yè)理論學(xué)習(xí) 理論是用于指導(dǎo)實(shí)際工作的，良好的專業(yè)理論是我們做好影像學(xué)檢診的根基。從影像學(xué)來說，認(rèn)識正常是關(guān)鍵，知曉疾病利鑒別。這也就是說，不知正常，何曉異常，不曉異常，何談鑒別，只有充分認(rèn)識其正常的結(jié)構(gòu)影像，尤其是正常變異的結(jié)構(gòu)影像，才可能識別異常的病變圖形，避免將正常結(jié)構(gòu)判斷為異常改變；只有知曉各種各類疾病，才能很好地在其間進(jìn)行鑒別，做出正確診斷。

2.2 努力提高專業(yè)技能 做好醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，僅僅依靠扎實(shí)的專業(yè)理論知識是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，它還需要良好的專業(yè)技能。所謂的專業(yè)技能就是指在做具體檢查操作時運(yùn)用的方式方法、手法技巧等。同樣的儀器，同樣的病人，其所患疾病你可能未檢出，但他卻檢查出來，這在很大程度上與專業(yè)技能水平有關(guān)。一個專業(yè)技能好的醫(yī)師，不僅有扎實(shí)的專業(yè)理論知識，他在平時的醫(yī)療實(shí)踐中還積累了一套良好的操作技能，如他會根據(jù)檢診的部位、項(xiàng)目等調(diào)整好儀器檢查模式；對特殊患者類型改變儀器系統(tǒng)參數(shù)來達(dá)到最佳影像顯示；對常規(guī)檢查不易顯影的地方，會用調(diào)整病人的姿勢、體位，改變檢查的切入點(diǎn)、角度等方式，使其充分顯影；在病變的診斷與鑒別上會應(yīng)用左右對比、上下呼吸運(yùn)動、短時動態(tài)觀察等方法以明晰。

2.3 培養(yǎng)良好臨床思維 培養(yǎng)良好的臨床思維對于提高影像醫(yī)學(xué)檢診的正確率至關(guān)重要。所謂臨床思維即是指結(jié)合患者的癥狀、體征、檢驗(yàn)資料及影像表現(xiàn)綜合研判的過程。多年的影像檢診工作提示我們需要注意的是，在影像診斷中，真正有特異性影像的病變并不太多，許多時候都需要經(jīng)臨床思維，綜合研判，不能只看局部，而不考慮整體。即在臨床上，所謂“同病異影”和“同影異病”的情況很多。如在腹部超聲檢查中，查出膽囊腫大，囊壁彌漫性增厚，或呈雙邊影，即診斷為急性膽囊炎，就有可能產(chǎn)生誤診。因?yàn)榕R床上引起膽囊出現(xiàn)上述改變的疾病還有急性肝炎、肝硬化、肝癌、充血性心力衰竭、慢性腎功能不全、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等，其膽囊改變只是該疾病的一個間接征象。在上述影像改變的基礎(chǔ)上，如同時出現(xiàn)黃疸指數(shù)增高、肝功能明顯受損，應(yīng)考慮診斷急性肝炎；如同時出現(xiàn)腹水、胸水、下腔靜脈及肝靜脈擴(kuò)張等征象，則應(yīng)考慮充血性心力衰竭；如同時查出本-周蛋白尿，骨髓穿刺可見非典型漿細(xì)胞，并出現(xiàn)于周圍血內(nèi)，血鈣升高，血磷正常，故可診斷為多發(fā)性骨髓瘤[5]。由此可見，結(jié)合臨床綜合研判至關(guān)重要。只有這樣，才能在異病同影或同病異影、直接征象和間接征象中不被表面現(xiàn)象所迷惑，才能發(fā)現(xiàn)疾病的內(nèi)在本質(zhì)，提高影像醫(yī)學(xué)檢診正確率。

2.4 科學(xué)應(yīng)用各種影像檢查 對提高影像醫(yī)學(xué)檢診正確率來說，學(xué)會科學(xué)應(yīng)用各種影像檢查也很重要。X線、B超、CT等各種影像診斷技術(shù)都有各自的特點(diǎn)，不同的疾病應(yīng)當(dāng)選擇不同的檢查手段。正確運(yùn)用影像學(xué)檢查方法不僅能提高疾病診斷率，更可降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如超聲發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，CT就很可能漏診；而MRI發(fā)現(xiàn)的早期股骨頭無菌壞死，X線平片上很可能就看不到[3]174。但要切記的是，不要輕易用一種影像檢查否定另一種影像檢查的結(jié)果，它們之間是相輔相成、互為補(bǔ)充和相互印證的。另外影像檢查還要根據(jù)性價(jià)比選擇，如子宮肌瘤做超聲與MRI均不錯，但前者要便宜得多，應(yīng)作為首選。

2.5 合理安排工作量、客觀實(shí)際做結(jié)論 合理安排檢診工作量是對影像醫(yī)師做出正確診斷的必要保障。眾所周知，機(jī)器超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)常會出現(xiàn)故障，那么人也一樣，長時超負(fù)荷工作亦易出現(xiàn)錯誤。合理的工作量，能保障影像醫(yī)師仔細(xì)檢查，敏銳思考，正確診斷，反之，則可能慌忙檢查，思維遲鈍，易漏診、誤診。另客觀實(shí)際結(jié)論亦非常重要，如由于被檢查者自身準(zhǔn)備不充分或自身的內(nèi)環(huán)境條件(腸氣肺氣多、肥胖、脂肪反射強(qiáng)等)不利于影像檢查、儀器本身的分辨率不夠高等因素造成的影像顯示不甚清晰，致使檢查結(jié)果不滿意時，客觀實(shí)際做結(jié)論是非常重要的，影像清晰時可診斷，影像不清時絕不能主觀推測勉強(qiáng)診斷，可建議擇日復(fù)查或改選其他影像檢查，這是杜絕漏診、誤診的明智之舉。

[1]鄧又斌，謝明星，張青萍.中華影像醫(yī)學(xué)：超聲診斷學(xué)卷[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2]吳恩惠.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：860.

[3]孫新海，張現(xiàn)坡.比較影像學(xué)簡論[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.

[4]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].5版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：419.

[5]張縉熙.新編超聲診斷問答[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：108.