莊恒忠

(沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū)，116013)

脊髓型減壓病是一種在潛水作業(yè)中因減壓不當，體內(nèi)產(chǎn)生的氣泡累及脊髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，經(jīng)過正規(guī)的空氣再加壓治療后大部分患者不能在短時間恢復(fù)健康，甚至仍癱瘓在床，該病的預(yù)后如何，不僅取決于發(fā)病時的診療措施，而且與是否采取適時合理的康復(fù)醫(yī)療有密切關(guān)系[1]。為改善脊髓型減壓病患者的預(yù)后，提高其生存質(zhì)量，實現(xiàn)病而不殘、殘而不廢，需要醫(yī)患雙方共同努力，而早期介入康復(fù)訓練可以充分發(fā)揮患者的潛在功能，明顯提高患者的生活質(zhì)量。我們觀察了64例脊髓型減壓病患者的康復(fù)療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2010-02—2013-02我科收治的64例脊髓型減壓病患者，均為男性，年齡16～49歲，平均(28.1±5.4)歲，潛水工齡1個月～20年，平均(4.7±2.5)年。潛水裝具為管供式重潛水和自攜式輕潛水裝具，潛水深度25～50 m，單次潛水作業(yè)時間0.5～2.5 h，多數(shù)反復(fù)潛水3～12次，勞動強度中度以上，大多數(shù)違反減壓規(guī)則，憑經(jīng)驗設(shè)定或不設(shè)停留站直接上升出水，患者均有典型癥狀[2]，診斷明確。主要癥狀和體征：皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)疼痛、雙下肢活動不靈或不能。入院后給予空氣再加壓治療采用原蘇表Ⅳ方案，治療壓力0.8 MPa，治療總時間31.7 h，治療后均留有雙下肢活動不靈或不能的癥狀，應(yīng)進行后期恢復(fù)治療。隨機將患者分成實驗組和對照組，每組32例，兩組病人基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 給予對照組脊髓型減壓病的常規(guī)治療，包括必要的高壓氧、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、激素治療、針灸理療、常規(guī)護理等；實驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上介入康復(fù)治療。①心理治療：脊髓型減壓病患者的心理反應(yīng)一般經(jīng)歷休克期、否認期、憤怒期、悲痛期和承受期等階段。通過了解患者的各期特點，采取不同對策；②早期康復(fù)(入選后1個月內(nèi))：在生命體征平穩(wěn)的情況下盡早介入以下治療，以保持關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防肌肉萎縮及并發(fā)癥的發(fā)生；③康復(fù)期(入選后2～3個月)：增強肌力和維持ROM訓練，降低肌痙攣，防止關(guān)節(jié)攣縮畸形及骨質(zhì)疏松，充分發(fā)揮上肢殘存功能肌肉的作用；④后遺癥期(入選后4～6個月)：在恢復(fù)期康復(fù)訓練方法基礎(chǔ)上重點進行轉(zhuǎn)移訓練、輪椅訓練、ADL訓練。

1.2.2 評定方法 評定分別于治療前及治療后6個月進行，由同一醫(yī)師(非參加分組)，采用同一方法進行功能評定。指標包括：①日常生活活動能力(ADL)評價采用Barthel指數(shù)；②獨立能力評定，采用功能獨立性評定(Functional IndependenceMeasurement，F(xiàn)IM)量表；③心理狀況評測，采用醫(yī)院焦慮抑郁聯(lián)合評定量表(Zibmond and Snaith)[3]。診斷標準：0～7分為無焦慮 (抑郁)；8～10分為可疑焦慮(抑郁)；11～21分為有焦慮(抑郁)。

2 結(jié)果

2.1 抑郁癥狀明顯減輕 實驗組與對照組兩組患者治療前的焦慮和抑郁得分分別為(13.34±3.19)分、(14.41±3.24)分和(14.38±3.28)分、(12.36±3.27)分；治療后焦慮抑郁癥狀明顯減輕，分別為(6.65±4.31)分、(7.08±4.0)分和(9.70±4.27)分、(10.01±4.12)分。治療前后比較差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，實驗組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.2 ADL評分明顯提高 實驗組與對照組兩組患者治療后ADL評分明顯提高，治療前Barthel指數(shù)分別為(43.25±12.51)分和(45.6±13.34)分；治療后Barthel指數(shù)分別為(79.42±9.69)分和(62.57±9.74)分。治療前后比較差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，實驗組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

2.3 獨立能力明顯提高 實驗組與對照組兩組患者治療后獨立能力明顯提高，治療前得分分別為(57.69±10.21)分和(60.75±10.19)分；治療后得分分別為(94.38±10.01)分和(81.35±9.13)分。治療前后比較差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，實驗組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

3 討論

隨著潛水捕撈業(yè)的發(fā)展，特別是市場對海珍品的巨大需求，受到利益的驅(qū)使，潛水漁民不斷增加下潛深度，延長水下作業(yè)時間，而對潛水相關(guān)知識又了解甚少，致使減壓病的發(fā)病率明顯增高，根據(jù)臨床統(tǒng)計，該型減壓病約占減壓病發(fā)病總數(shù)的30%，如治療不及時徹底，可造成不同程度的后遺癥，給患者造成生理和心理方面的雙重打擊，以往也曾有過一些報道[4]。脊髓型減壓病的患者需要加壓治療，只有這樣才能使氣泡完全溶解，氮氣充分脫飽和，但即使經(jīng)過加壓治療也很難取得特別明顯的療效，因為脊髓神經(jīng)細胞對缺血缺氧的耐受性極差，加壓治療雖可將氣泡排出體外，但氣泡造成的一系列繼發(fā)性病變卻不是在短期內(nèi)可以恢復(fù)的。在后續(xù)的治療過程中需要各種康復(fù)手段來促進感覺及運動功能的恢復(fù)。通過早期介入康復(fù)治療不僅能激發(fā)患者的潛在功能，更重要的是，可以明顯提高患者的獨立生活功能，使其盡早適應(yīng)社會，減輕家庭和社會負擔，提高生活質(zhì)量。

本研究通過對64例脊髓型減壓病患者的系統(tǒng)康復(fù)，提示脊髓型減壓病患者的康復(fù)流程介入越早越好，且心理康復(fù)不容忽視。脊髓型減壓病患者由健康狀態(tài)突然進入癱瘓狀態(tài)，心理變化復(fù)雜。針對各期心理障礙進行心理疏導，可以明顯減輕患者的焦慮抑郁癥狀，對肢體功能恢復(fù)尤為重要[5]。本研究通過系統(tǒng)的康復(fù)訓練，明顯提高了脊髓型減壓病患者的獨立生活能力。需要強調(diào)的是，脊髓型減壓病患者的康復(fù)并非臨床治療結(jié)束的延續(xù)，很多脊髓型減壓病患者由于沒有開展早期康復(fù)，出現(xiàn)很多并發(fā)癥：褥瘡、足下垂、深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染等，導致患者的體質(zhì)和心理狀況不佳，嚴重影響了脊髓型減壓病患者的獨立功能恢復(fù)。由于脊髓型減壓病患者的致殘率較高，留下殘疾是患者最大的擔心。很多患者存在嚴重的心理障礙，多表現(xiàn)為焦慮、抑郁，有的甚至要自殺，認為自己的殘疾給家人帶來極大麻煩，給社會帶來負擔。我們認為，脊髓型減壓病患者的生活質(zhì)量不僅與疾病等因素有關(guān)，還與患者的心理狀況、治療的效果及患者對社會的適應(yīng)性有很大關(guān)系[6]?？祻?fù)治療介入不僅與手術(shù)醫(yī)生的理念有關(guān)，而且與患者家屬的配合及康復(fù)治療師的指導有很大關(guān)系。研究的結(jié)果提示：脊髓型減壓病患者的早期康復(fù)很有必要；脊髓型減壓病患者的治療及康復(fù)，不能只注重生理的康復(fù)，還需重視心理功能的康復(fù)，特別是在軀體功能改變前景不大的情況下，應(yīng)更好地教會患者如何適應(yīng)環(huán)境，融入社會。

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[3]惲曉平.康復(fù)療法評定學[M].北京：華夏出版社，2006，433-434.

[4]李麗，白玉龍，吳毅，等.康復(fù)干預(yù)時機對不同程度脊髓損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2010，25(7)：632-635.

[5]王友明，付治安，蘇進營，等.早期綜合康復(fù)對腦卒中患者功能恢復(fù)及繼發(fā)并發(fā)癥的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2006，21(12)：1099-1100.

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