葉鳳萍 周滿臻 金蕓

(南京軍區(qū)鼓浪嶼療養(yǎng)院，361002)

療養(yǎng)康復(fù)護(hù)理路徑的應(yīng)用研究

葉鳳萍 周滿臻 金蕓

(南京軍區(qū)鼓浪嶼療養(yǎng)院，361002)

護(hù)理路徑；療養(yǎng)康復(fù)；應(yīng)用研究

臨床路徑(clinical path-way，CP)以具有提升醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的主要優(yōu)勢在國際上應(yīng)用已有30年左右，20世紀(jì)90年代末期引入我國并開始在一些較大型的臨床醫(yī)院進(jìn)行實(shí)踐和推廣[1]。近年來，療養(yǎng)院也在開始探索是否可以應(yīng)用路徑管理來提升療養(yǎng)質(zhì)量、優(yōu)化工作流程[2]。我院正是在此基礎(chǔ)上研究了“療養(yǎng)康復(fù)護(hù)理路徑”，它是一種適合軍隊(duì)干部健康保健療養(yǎng)或疾病康復(fù)療養(yǎng)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理服務(wù)流程。

1 療養(yǎng)護(hù)理路徑的概念和內(nèi)涵

1.1 療養(yǎng)護(hù)理路徑的由來 療養(yǎng)護(hù)理路徑的基礎(chǔ)來源于臨床路徑。臨床路徑的概念最早起源于20世紀(jì)70年代早期，它是在美國的醫(yī)療費(fèi)用急速上漲，政府的醫(yī)療系統(tǒng)和國家財政面臨相當(dāng)大壓力、負(fù)擔(dān)過重的背景下產(chǎn)生的。美國波士頓的新英格蘭醫(yī)學(xué)中心是公認(rèn)的首家采用臨床路徑概念和做法的醫(yī)院，該中心的研究表明，低劣質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)往往與不合理、不規(guī)范的臨床治療行為有關(guān)，推行了當(dāng)時取名為關(guān)鍵路徑(critical pathway)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)模式后，明顯改進(jìn)了醫(yī)療效果。另一早期發(fā)展臨床路徑的醫(yī)院是美國的俄克拉荷馬州的一個醫(yī)學(xué)中心(Hillcrest Medical Center in Tulsa)，它是以護(hù)理管理為中心來推行和發(fā)展的。臨床路徑的設(shè)計與實(shí)施是“照顧式管理”的延續(xù)，是“個案管理”的深化，其包含了溝通、沖突化解、品質(zhì)控制與改良、結(jié)果測量、人本原理、循證醫(yī)學(xué)和PDCA循環(huán)(戴明環(huán))等理論[3]。

1.2 臨床路徑發(fā)展中存在的問題 臨床路徑自1996年開始引入我國大陸，總的來說普及較慢，開展的范圍小，進(jìn)入的病種少，多以手術(shù)處理的外科疾病為主，病種相對單一，對慢性病和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中臨床路徑應(yīng)用的報道罕見，對內(nèi)科疾病的臨床路徑應(yīng)用也較多停留在臨床護(hù)理路徑上。原因可能有以下幾點(diǎn)：一是醫(yī)院管理者管理理念和觀念有待轉(zhuǎn)變；二是大部分醫(yī)院，特別是中小型醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對滯后，客觀上無法滿足臨床路徑應(yīng)用的要求；三是醫(yī)院內(nèi)部缺乏開展臨床路徑的內(nèi)在動力，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為可能會加重工作負(fù)擔(dān)；四是實(shí)際工作中有人認(rèn)為，臨床路徑是一種有限的個性化治療方案，并存在著“方案僵化、過程簡單化”等問題。

1.3 療養(yǎng)康復(fù)護(hù)理路徑的特點(diǎn) 療養(yǎng)康復(fù)護(hù)理路徑來源于臨床路徑，具有共同點(diǎn)又有自身的特性，療養(yǎng)康復(fù)護(hù)理路徑可理解為：由管理者、療養(yǎng)醫(yī)師、護(hù)理、心理、營養(yǎng)、醫(yī)技工作者等多專業(yè)合作制定，有時間順序，能控制和持續(xù)改良品質(zhì)，以療養(yǎng)員為中心，充分利用駐地的療養(yǎng)資源圍繞療養(yǎng)者的某種疾病或身體狀態(tài)的一種多學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)計劃和工作流程。它既可以寬泛針對某一疾病或身體狀態(tài)的療養(yǎng)護(hù)理管理，又能具體到對某一療養(yǎng)員每日療養(yǎng)生活的細(xì)節(jié)安排和管理，合理使用療養(yǎng)資源，優(yōu)化工作程序，提高服務(wù)質(zhì)量并控制成本費(fèi)用。

2 對療養(yǎng)院開展療養(yǎng)護(hù)理路徑的論證

隨著人們對健康保健需求意識的不斷增強(qiáng)，療養(yǎng)院的工作任務(wù)和地位作用正在日益凸顯，但由于種種原因，當(dāng)前療養(yǎng)保健學(xué)科發(fā)展比較遲緩，療養(yǎng)院的經(jīng)費(fèi)存在不足、療養(yǎng)院提供的服務(wù)更多的只是旅游、度假、休息等，過分強(qiáng)調(diào)生活保障服務(wù)、微笑服務(wù)、強(qiáng)調(diào)藥物的治療作用，而輕視康復(fù)、心理、自然療養(yǎng)因子及預(yù)防保健醫(yī)學(xué)在療養(yǎng)院的主導(dǎo)地位，從而導(dǎo)致療養(yǎng)院技術(shù)服務(wù)在低層次徘徊[4]。因此，我們認(rèn)為完善療養(yǎng)康復(fù)基礎(chǔ)研究，發(fā)展和規(guī)范新的療養(yǎng)康復(fù)技術(shù)，提高疾病的療養(yǎng)康復(fù)率，降低療養(yǎng)康復(fù)成本消耗是加快這一學(xué)科技術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵。療養(yǎng)院必須探索療養(yǎng)與康復(fù)的結(jié)合，確實(shí)解決一些臨床醫(yī)療終結(jié)而療效尚不能滿意的疾病患者康復(fù)，讓療養(yǎng)康復(fù)效果被醫(yī)療需求者所認(rèn)可，且消費(fèi)水平能承受，這樣才能使這一學(xué)科逐漸被社會需求所認(rèn)識，療養(yǎng)康復(fù)醫(yī)學(xué)才能在醫(yī)療市場競爭中占有一席之地。

療養(yǎng)護(hù)理工作是療養(yǎng)院業(yè)務(wù)工作的重要組成部分，療養(yǎng)康復(fù)護(hù)理學(xué)護(hù)中有治，治中有防，將保健、預(yù)防、治療、康復(fù)與護(hù)理融為一體，其職能作用是其他醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科無法取代的。近年來，有些療養(yǎng)院開展了專病療養(yǎng)工作[5]、引進(jìn)了臨床路徑進(jìn)行護(hù)理規(guī)范管理[6]，為我們探索療養(yǎng)康復(fù)護(hù)理路徑服務(wù)提供了技術(shù)和規(guī)范基礎(chǔ)。我院服務(wù)對象為軍隊(duì)團(tuán)以上干部，療養(yǎng)期限統(tǒng)一由上級規(guī)定為15 d，以健康保健和慢性病康復(fù)療養(yǎng)為主，且患慢性病者大多數(shù)已經(jīng)過醫(yī)院正規(guī)治療，病情比較穩(wěn)定，在療養(yǎng)院的醫(yī)療處置不復(fù)雜，目的是保健康復(fù)，可以說十分符合應(yīng)用療養(yǎng)護(hù)理路徑管理。

我們設(shè)計的療養(yǎng)康復(fù)護(hù)理路徑不僅考慮使療養(yǎng)院員獲得持續(xù)改進(jìn)的高品質(zhì)服務(wù)，還通過規(guī)范療養(yǎng)過程的全面管理，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識，解決傳統(tǒng)療養(yǎng)質(zhì)量評價指標(biāo)缺乏可比性和質(zhì)量評價片面性的問題，可以為決策部門對療養(yǎng)衛(wèi)生資源進(jìn)行科學(xué)的宏觀管理和評估提供大量而有價值的臨床資料信息[7]。

3 療養(yǎng)護(hù)理路徑的應(yīng)用方法

3.1 制定護(hù)理路徑方案 根據(jù)對我院近十年來軍隊(duì)干部康復(fù)保健療養(yǎng)人員的疾病譜、療養(yǎng)需求等情況進(jìn)行調(diào)查分析，組織由醫(yī)療、護(hù)理、心理、理體療、營養(yǎng)、機(jī)關(guān)職能部門等不同專業(yè)背景人員共同合作，根據(jù)可獲得的最佳臨床證據(jù)，綜合各相關(guān)學(xué)科知識，制定一套較完善的、統(tǒng)一的、整合式的、具有海濱療養(yǎng)特色的“軍隊(duì)干部康復(fù)保健療養(yǎng)護(hù)理路徑”服務(wù)方案。根據(jù)療養(yǎng)員的不同需求(如生活自理能力、心理特點(diǎn)、興趣愛好、體能狀態(tài)、自我保健能力、療養(yǎng)期望值等)對所有保健療養(yǎng)、疾病康復(fù)療養(yǎng)者均設(shè)有多條路徑，應(yīng)用過程中還可以根據(jù)需要定期組織對路徑方案進(jìn)行添加和修改。

3.2 開發(fā)計算機(jī)軟件系統(tǒng) 計算機(jī)軟件系統(tǒng)由路徑數(shù)據(jù)庫、健康評估表、療養(yǎng)方案自動打印和療養(yǎng)效果評估4個子系統(tǒng)組成。包括每一位療養(yǎng)員入院后每一天的具體療養(yǎng)活動安排和護(hù)理內(nèi)容，應(yīng)用過程中的效果評價、路徑修改、信息反饋和資料儲存等功能。可實(shí)現(xiàn)療養(yǎng)員入院后，通過健康評估，進(jìn)入療養(yǎng)護(hù)理路徑，打印療養(yǎng)護(hù)理方案，不定期實(shí)施療養(yǎng)效果評估，打印出院指導(dǎo)，療養(yǎng)信息資料保存等功能。

3.3 借助現(xiàn)有電子信息平臺系統(tǒng)應(yīng)用 系統(tǒng)安裝采用B/S(瀏覽器/服務(wù)器)模式，在療養(yǎng)院信息科機(jī)房服務(wù)器上安裝數(shù)據(jù)庫和應(yīng)用程序，在各療養(yǎng)科室工作電腦上進(jìn)行設(shè)置、安裝必要的控件，所有局域網(wǎng)連接的電腦都可通過瀏覽器的方式進(jìn)入該療養(yǎng)路徑軟件系統(tǒng)。因療養(yǎng)院目前使用的“療養(yǎng)信息管理系統(tǒng)”維持不變，B/S(瀏覽器/服務(wù)器)模式可以減輕各終端工作電腦的負(fù)載，同時也方便系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫和應(yīng)用程序的修改、擴(kuò)展以及信息資源的共享。

3.4 具體操作步驟 療養(yǎng)員入住療養(yǎng)科室后，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)全面采集病史和健康信息來判定療養(yǎng)員的現(xiàn)有病情或健康情況，護(hù)士負(fù)責(zé)了解療養(yǎng)員的個性化評估部分，然后根據(jù)信息系統(tǒng)提示錄入資料，軟件系統(tǒng)在綜合所有信息后確定療養(yǎng)路徑方向，實(shí)現(xiàn)療養(yǎng)路徑方案自動打印，護(hù)理人員將打印好的計劃方案交療養(yǎng)員了解，必要時與療養(yǎng)員共同商討方案制定；所有療養(yǎng)護(hù)理項(xiàng)目每天可實(shí)現(xiàn)自動分類提取打印；相關(guān)科室部門也可提取打印與己有關(guān)信息準(zhǔn)備執(zhí)行；對療養(yǎng)員意見、療養(yǎng)效果在信息系統(tǒng)上可及時反饋評價；執(zhí)行過程中也可以修改或退出路徑(需說明原因)；出院前對療養(yǎng)整體效果進(jìn)行總結(jié)后打印療養(yǎng)員出院后長期康復(fù)保健指導(dǎo)；對療養(yǎng)資料進(jìn)行自動存儲等。

3.5 開發(fā)移動臨床工作站 下一步我們擬逐步將療養(yǎng)院護(hù)理工作站實(shí)現(xiàn)無線網(wǎng)絡(luò)化運(yùn)行，開發(fā)云存儲功能。臨床醫(yī)生、護(hù)士在查房時通過移動工作終端，即可完成健康評估表的錄入、無線發(fā)送至服務(wù)器，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)療養(yǎng)路徑快速生成、方案組織實(shí)施過程中實(shí)時跟蹤評價及不斷開發(fā)延深療養(yǎng)院服務(wù)功能。

4 實(shí)行護(hù)理路徑存在的主要問題

4.1 可借鑒的臨床經(jīng)驗(yàn)不多 臨床路徑進(jìn)入我國的時間雖然已經(jīng)不短，但目前，國內(nèi)僅局限于少數(shù)大型綜合醫(yī)院開展了臨床路徑的應(yīng)用。療養(yǎng)院起步較晚，近年來才開始探索在單病種中應(yīng)用，效果也尚在觀察中。而我們設(shè)計的療養(yǎng)康復(fù)護(hù)理路徑還開發(fā)相應(yīng)的信息系統(tǒng)，可以借助療養(yǎng)院的現(xiàn)有信息平臺進(jìn)行應(yīng)用，目前尚無這方面的資料可以引用參考。

4.2 醫(yī)務(wù)人員重視程度不夠 每一個臨床路徑都是一個系統(tǒng)工程，要動員、組織、協(xié)調(diào)，甚至嚴(yán)令相關(guān)科室和相關(guān)人員，按照路徑的要求，按時、保質(zhì)完成工作。但有些工作人員對療養(yǎng)護(hù)理路徑的認(rèn)識及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)積極性不高，參與意識不強(qiáng)。不可置否凡事開頭難，但我們認(rèn)為有益的事就要嘗試積極去做，實(shí)施療養(yǎng)護(hù)理路徑可有效促進(jìn)療養(yǎng)學(xué)科建設(shè)的全面發(fā)展，使療養(yǎng)護(hù)理服務(wù)保障向精細(xì)型、科技型服務(wù)轉(zhuǎn)變，將臨床路徑的理念引入到療養(yǎng)院的護(hù)理管理中是在率先為療養(yǎng)院全面探索一種全新的現(xiàn)代化管理模式，所以必須由療養(yǎng)院高層管理者重視支持、相關(guān)職能部門參與協(xié)調(diào)，加上相關(guān)的制度和機(jī)制保證才能保證有效落實(shí)。

4.3 科室間的協(xié)調(diào)與合作不足 療養(yǎng)康復(fù)護(hù)理路徑是整合基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、營養(yǎng)飲食護(hù)理、心理護(hù)理、物理療法護(hù)理、運(yùn)動療法護(hù)理、文娛療法護(hù)理、中醫(yī)傳統(tǒng)療法護(hù)理和健康教育等各種護(hù)理服務(wù)處置的規(guī)范措施，并按天、按時依序排列，任何一個環(huán)節(jié)受限和延誤，都會影響路徑的完成和療養(yǎng)康復(fù)效果，所有科室之間、部門之間一定要通力協(xié)作，經(jīng)常溝通，及時反饋療養(yǎng)員意見和療養(yǎng)康復(fù)效果，相互積極配合才能確保完成任務(wù)，任何一個科室部門都是實(shí)施路徑的重要保證。

4.4 標(biāo)準(zhǔn)化與自主權(quán)的沖突不斷 護(hù)理人員習(xí)慣了長期以往的工作方式，對標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的護(hù)理路徑模式執(zhí)行起來有時感到不適應(yīng)，甚至有的認(rèn)為它是一種有限的個性化療養(yǎng)護(hù)理方案，僵化、簡單，剝奪了個人在工作中的主動性和創(chuàng)造性。本著科學(xué)實(shí)用的態(tài)度，是不是允許有差異，包括對退出和變更路徑的要求，路徑標(biāo)準(zhǔn)多長時間修訂一次等等，還需要相當(dāng)長的時間探索完善，吸取別人的經(jīng)驗(yàn)，并隨醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展。

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