王國棟，鞏瑞紅

臭氧消融聯(lián)合椎間孔甲鈷胺注射治療椎間盤突出癥300例

王國棟，鞏瑞紅

腰椎間盤突出癥；臭氧髓核消融術；甲鈷胺；微創(chuàng)

2008年8月—2011年12月，我院對300例腰椎間盤突出患者實施CT導引下腰椎間盤突出臭氧消融加椎間孔注射甲鈷胺治療，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共300例，男173例，女127例；年齡13～77歲，平均46歲。腰椎間盤突出部位：腰3～4突出者20例，腰4～5突出者130例，腰5～骶1突出者110例，腰3～4、腰4～5突出者13例，腰4～5、腰5骶1突出者27例。均有腰痛伴有下肢放射痛或麻木，其中累及左下肢165例，右下肢111例，雙側24例。均有直腿抬高試驗陽性，其中單側216例，雙側84例。小腿及足部皮膚淺感覺減弱135例，膝鍵反射減弱66例，跟腱反射減弱123例。

1.2 治療方法 患者俯臥于CT床，腹部墊一前低后高斜形腹墊。采用19～21 G帶針芯穿刺針，側后方從棘突縱線向患側旁開7～10 cm穿刺，方向與軀體矢狀面呈45°～50°夾角進針，腰5～骶1需向足側傾斜10°～15°穿刺椎間盤。腰5～骶1根據(jù)突出物的位置，旁中央型選擇神經(jīng)根內(nèi)側與硬膜囊之間穿刺突出物。后外側型突出物位于神經(jīng)根外側者，穿刺針經(jīng)神經(jīng)根與小關節(jié)突內(nèi)緣之間進入盤內(nèi)。穿刺針達預定部位，CT掃描，向椎間盤內(nèi)注入濃度為60μg/mL的臭氧10～20 mL。再次CT掃描觀，察臭氧彌散分布情況，將穿刺針退出椎間盤纖維環(huán)，在椎間孔神經(jīng)根周圍注射濃度40μg/mL臭氧5～10 mL。同時將1 mL得保松、2%利多卡因1 mL、甲鈷胺2 mL經(jīng)穿刺針注入。術后應用抗生素及神經(jīng)脫水劑3 d。臥床1周。1.3 觀察指標 觀察患者術后腰部疼痛活動、下肢皮膚感覺、腱反射、直腿抬高試驗變化情況，術后腰椎間盤CT、MRI變化情況。出院后要求患者1月、3月、6月來我科隨訪。

2 結果

痊愈：腰部疼痛消失，直腿抬高試驗陰性，腰部活動及行走活動自如，皮膚淺感覺恢復，腱反射恢復，本組198例，占全組66%；顯效：腰部疼痛消失，直腿抬高試驗陰性，腰部活動及行走活動時有輕度不適，不影響正常工作及生活，皮膚淺感覺有所恢復，腱反射有所恢復，本組60例，占全組20%；有效：腰部疼痛有所減輕，腰部活動及行走活動時有輕度疼痛，不影響正常工作及生活，皮膚感覺及腱反射有所改善，本組30例，占全組10%；無效：癥狀、體征無改變，本組12例，占全組4%;總有效率為96%。以上患者均隨訪1～6月，未見病情復發(fā)及加重。本組300例術后隨訪1～6個月，根據(jù)Macnab功能評價標準評價療效。無嚴重并發(fā)癥。臭氧在椎間盤內(nèi)分布，I型20%，II型7%，III型8%，IV型15%，V型50%，V型分布彌散和融冰樣分布及纖維環(huán)未破損者療效顯著。

3 討論

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的最常見原因之一，是一種嚴重影響工作、生活能力的常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為腰痛伴或不伴下肢疼痛、麻木，嚴重者可表現(xiàn)為行走無力，大小便失禁，甚至癱瘓。治療原則是遵循減輕椎間盤壓力，解除神經(jīng)根的壓迫，消退炎癥。目前微創(chuàng)治療已成為腰椎間盤突出癥的首選治療方法之一。

臭氧對椎間盤內(nèi)蛋白多糖和髓核細胞的氧化作用。椎間盤是由軟骨終板、纖維環(huán)、髓核三種組織結構構成，髓核中蛋白多糖的含量最高，達到髓核干重的40%～60%。臭氧能夠氧化分解髓核內(nèi)蛋白質(zhì)、多糖大分子聚合物，使髓核結構遭到破壞，髓核被氧化后體積縮小、固縮，隨時間的延長髓核對神經(jīng)根的壓迫消失，對纖維環(huán)和其他組織結構幾無任何損傷。同時，臭氧拮抗炎癥因子的釋放，擴張血管，改善血流，減輕局部的滲出、水腫而發(fā)揮抗炎作用。能通過提供局部氧濃度，誘導抗氧化酶的過度表達，中和反應性氧化產(chǎn)物，發(fā)揮抗炎作用[1]。注射到神經(jīng)根周圍后，神經(jīng)根性疼痛可得到緩解，3個月可達到最佳療效。將1 mL得保松、2%利多卡因1 mL、甲鈷胺2 mL注射到神經(jīng)根周圍，可減輕神經(jīng)根水腫，營養(yǎng)受損神經(jīng)根，神經(jīng)根性疼痛可得到緩解。

臭氧髓核消融加椎間孔注射甲鈷胺治療椎間盤突出癥的適應證：持續(xù)性腰痛、腿痛、坐骨神經(jīng)痛伴小腿及足部麻木者；經(jīng)CT或MRI檢查確診為椎間盤突出，影像學表現(xiàn)與臨床癥狀一致，不愿意接受手術或手術治療無效者；外科手術治療后有椎管內(nèi)或椎間孔神經(jīng)根粘連，引起腰、腿痛者。禁忌證：骨性椎管狹窄；小關節(jié)突肥大合并側隱窩狹窄，黃韌帶肥厚合并椎管狹窄；椎間盤突出發(fā)生嚴重鈣化；重度椎體滑脫；椎管內(nèi)或脊柱其他疾病，如椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤等[2]。臭氧的氧化程度與其濃度成正比，濃度過低療效欠佳，濃度過高對周圍組織產(chǎn)生強刺激。盤內(nèi)及突出物內(nèi)注射臭氧濃度為60μg/mL，劑量10～20 mL，神經(jīng)根旁注射濃度40μg/mL，劑量5～10 mL，避免對神經(jīng)根的刺激，尤其對纖維環(huán)破裂者，大部分經(jīng)破裂口溢出達硬膜外腔，可能對硬膜或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生壓迫或刺激癥狀[3]。因此，臭氧注射濃度和劑量不宜過高和過大，根據(jù)具體情況準確把握。

CT導引下椎間盤臭氧消融加椎間孔注射甲鈷胺治療椎間盤突出癥是一種新的治療腰腿痛的微創(chuàng)治療方法，通過對本組病例治療的結果分析，具有安全、有效、便捷、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟、便于實施等特點，而且療效顯著，幾乎沒有并發(fā)癥。同時，療效與臭氧在椎間盤內(nèi)的分布方式有一定的關系，彌散裂隙和溶冰樣分布（V型）分布方式及纖維環(huán)未破損者療效顯著[1]。

[1]張景岳，趙鵬，胡翠萍，等.臭氧消融治療椎間盤突出癥療效分析[J].寧夏醫(yī)科大學學報，2009，31（5）：632-633.

[2]趙輝，倪才方，唐天駟.經(jīng)皮穿刺臭氧注射術治療椎間盤突出癥的進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2006,6（7）：545-547.

[3]俞志堅，李彥豪.醫(yī)用臭氧經(jīng)皮椎間盤內(nèi)注射治療腰椎間盤突出癥[J].介入放射學雜志，2004，13（6）：562-564.

（收稿：2013-02-12 修回：2013-07-22）

（責任編輯 韓 慧）

R683.2

A

1007-6948(2013)05-0596-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.046

山東省濱州市鄒平中醫(yī)院骨科（濱州 256200）