董永紅，李鵬飛

預(yù)防腹部術(shù)后腸粘連研究進展

董永紅1，李鵬飛2

腸粘連至今仍是臨床上尚未解決的外科難題，總病死率為8%～13%。目前臨床上沒有一種方法能夠完全阻止粘連的形成。本文對最近幾年國內(nèi)外關(guān)于預(yù)防腸粘連的研究進展做一綜述，分析其優(yōu)勢與不足。

腸粘連；預(yù)防；腹部手術(shù)

腸粘連至今仍是臨床上尚未解決的外科難題，腹部手術(shù)后腸粘連的發(fā)生率較高，大約有95%的病人手術(shù)后會發(fā)生腸粘連[1]。粘連主要由感染、手術(shù)創(chuàng)傷、異物刺激、腫瘤等原因引起，嚴重的腸粘連可導(dǎo)致腸梗阻、慢性腹痛、不孕不育等并發(fā)癥，給患者造成極大痛苦，已成為腹部手術(shù)的重要臨床挑戰(zhàn)[2]，總病死率為8%～13%[3]。如何增強腹膜纖溶活力，減少創(chuàng)傷及其炎癥反應(yīng)，隔離已損傷的漿膜面，以及降低纖維蛋白原的滲出和促進吸收[4]，是預(yù)防腸粘連的關(guān)鍵點。

1 藥物預(yù)防

許多非甾體類抗炎藥物，可通過影響環(huán)氧合酶活性而改變花生四烯酸代謝，抑制其終產(chǎn)物的形成，以調(diào)節(jié)炎癥過程，預(yù)防粘連的發(fā)生。腹腔內(nèi)灌注奧曲肽，可抑制T細胞對組織損傷的反應(yīng)，減少局部類胰島素生長因子-1的合成，減少膠原的產(chǎn)生，防止膠原纖維沉積形成粘連。動物實驗證實，選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑(塞來考昔)，可以顯著減少新生粘連組織的微血管密度，比非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑有更持久的抗粘連能力[5]。全身應(yīng)用類固醇激素，也可有效地抑制粘連形成，但它存在影響傷口愈合，降低機體抗感染能力等副作用。Aarons等[6]通過動物體內(nèi)和體外研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物通過調(diào)節(jié)腹膜纖溶環(huán)境，能降低腹腔粘連形成。但治療上是否被證明能有效預(yù)防粘連，還有待進一步研究。一些藥物雖然被證明能有效預(yù)防術(shù)后腸粘連的發(fā)生，但由于其副作用而限制了臨床應(yīng)用。

2 隔離物的應(yīng)用

2.1 實驗室研究 Yang等[7]采用PEG-PCL-PEG水凝膠預(yù)防大鼠術(shù)后腹腔粘連，顯示PEG-PCL-PEG水凝膠附著在腹膜傷口，在7 d內(nèi)逐漸消失，變成黏性液體，在12 d被完全吸收。隨著水凝膠的消失，形成一個可以有效地推遲入侵成纖維細胞的臨時炎性細胞屏障。Lauder等[8]采用改進的殼聚糖右旋糖酐凝膠，在豬的部分結(jié)腸切除術(shù)模型中預(yù)防腹腔粘連，顯示了積極的效果，對腸吻合沒有顯示出不利的結(jié)果。Zhang等[9]開發(fā)了一種新的采用透明質(zhì)酸作基質(zhì)的青霉胺綁定膜，實驗發(fā)現(xiàn)，青霉胺和青霉胺綁定膜對預(yù)防腹部粘連有更好的治療效果較右旋糖酐、透明質(zhì)酸鈉和非青霉胺綁定膜。Emre等[10]采用大鼠盲腸磨損模型研究表明，蜂蜜和透明質(zhì)酸羧甲基纖維素屏障都能減少術(shù)后腹腔粘連的發(fā)生率。盡管作用機制還不清楚，腹腔內(nèi)注入蜂蜜能減少術(shù)后腹腔粘連。認為蜂蜜和透明質(zhì)酸羧甲基纖維素屏障對預(yù)防術(shù)后腹腔粘連是同樣有效的。Tahmasebi等[11]在大鼠模型采用鼠羊水預(yù)防開腹術(shù)后粘連，嚴重粘連的頻率對照組是30%，干預(yù)組是0%?？傪じ皆u分羊水治療組顯著低于對照組(P= 0.002)。大鼠羊水可以減少術(shù)后腹腔粘連形成的可能性。有人采用一種PCLA-PEG-PCLA水凝膠作為隔離物預(yù)防術(shù)后腸粘連[12]，在兔的模型中，證實能有效降低術(shù)后腹膜粘連。以上方法雖然在動物模型中取得了一定的成果，給預(yù)防腸粘連提供了新的思路，但仍需更多研究證實其對人體的安全性和有效性。

2.2 臨床研究 張波等[13]對治療組在關(guān)腹前應(yīng)用幾丁糖，對照組僅用常規(guī)治療，比較2組術(shù)后腸管通氣時間及2年內(nèi)腸粘連的發(fā)生率。結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學處理，2組腸管通氣時間，2年內(nèi)腸粘連的發(fā)生率及再手術(shù)率，差異顯著(P＜0.05)。應(yīng)用幾丁糖能明顯減少腸粘連發(fā)生率及再手術(shù)率，縮短腸管通氣時間，認為幾丁糖能較好預(yù)防術(shù)后腸粘連及促進胃腸功能恢復(fù)。李偉[14]對闌尾切除手術(shù)患者，利用關(guān)腹前腹腔內(nèi)易粘連部位涂擦透明質(zhì)酸鈉的方法，進行了預(yù)防腸粘連發(fā)生的臨床試驗研究，經(jīng)觀察并隨機訪問手術(shù)后1～12個月的患者，結(jié)果顯示，81例患者中有78例沒有腸粘連發(fā)生，有2例發(fā)生腸粘連，有1例發(fā)生粘連性腸梗阻，分別占全部病例的96.30%，2.47%和1.23%。認為闌尾切除手術(shù)后涂擦透明質(zhì)酸鈉，對預(yù)防腸粘連具有較好的效果，可在今后臨床中廣泛應(yīng)用。有人認為，腹內(nèi)運用藥物透明質(zhì)酸酶等各種方法，術(shù)后腸粘連梗阻仍達31.5%[15]。近年來對生物隔膜的研究較多，Sheldon等[16]認為，到目前為止，一種透明質(zhì)酸羧甲基纖維素屏障效果較好。但也有人認為，這種生物膜雖能減少33%～50%的腸粘連，但可能會增加腹腔內(nèi)膿腫和吻合口泄漏率[17]。在一項前瞻性的隨機對照試驗[18]得到的數(shù)據(jù)表明，使用4%葡聚糖腹透液在預(yù)防粘連性小腸梗阻是安全的，能降低腹腔再粘連形成和再次梗阻的風險。

3 腹腔鏡的應(yīng)用

腹腔鏡松解術(shù)治療術(shù)后腸粘連，不僅具有創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、費用少、痛苦輕、瘢痕小等微創(chuàng)外科的優(yōu)點，而且再度粘連率低[19]。Mancini等[20]報道，對一個美國全國性的大樣本分析認為，腹腔鏡下松解粘連性腸梗阻是可行的，而且創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，遠期效果較好。腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)可顯著降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生。但亦有文獻報道認為，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后粘連率高。最近的前瞻性研究分析不支持腹腔鏡較開放手術(shù)能減少腸粘連的發(fā)生這一假設(shè)[21]。因此，對于應(yīng)用腹腔鏡預(yù)防術(shù)后腸粘連，仍需更多研究。

4 中藥預(yù)防

王春霞等[22]用大鼠進行常通口服液的實驗研究中，發(fā)現(xiàn)常通口服液能降低術(shù)后腸粘連級別和血清TNF-a含量，能明顯減輕腸粘連程度，降低大鼠血漿白細胞計數(shù)及纖維蛋白含量，認為常通口服液對大鼠腸粘連具有良好的防治粘連作用。

黃樹林等[23]對116例化膿性闌尾炎患者闌尾切除術(shù)后均給予禁食、腸外營養(yǎng)支持、抗感染等綜合治療。治療組在此基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1 d經(jīng)胃管灌服和口服方式加用復(fù)方蒲公英顆粒，每4 h一次，每次10 g，15 d為1療程。結(jié)果術(shù)后2年內(nèi)，治療組腸粘連的發(fā)生率8.5%，低于對照組22.8%(P＜0.05)。認為術(shù)后早期應(yīng)用復(fù)方蒲公英顆粒，可以促進化膿性闌尾術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，有效地降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生率。穆軍[24]自擬方預(yù)防術(shù)后腸粘連80例，結(jié)果治療組40例，排氣排便，腸鳴音恢復(fù)時間明顯優(yōu)于對照組。張進君[25]采用四磨湯促進腹腔術(shù)后腸蠕動和預(yù)防腸粘連，結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學處理，2組術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率有顯著性差異(χ2=15.047，P＜0.05)。

5 針灸療法

陳理國等[26]采用針刺預(yù)防術(shù)后腸粘連，對照組105例腹部手術(shù)后患者僅予常規(guī)預(yù)防措施，治療組105例在對照組基礎(chǔ)上用針刺治療預(yù)防腸粘連。隨訪術(shù)后1個月及1個月內(nèi)腸粘連的發(fā)生例數(shù)，治療組顯著低于對照組(P＜0.05)，認為針刺治療預(yù)防腹部術(shù)后腸粘連效果理想。劉利等[27]認為，針刺足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛，可大大加快炎癥滲出的吸收速度。電針穴位治療，作用于體表局部，并通過氣血經(jīng)絡(luò)的運行而作用于胃腸，從而調(diào)整胃腸功能，增加腸蠕動，使患者早日排氣，起到預(yù)防腸粘連的作用。同時，針刺能改善術(shù)后腸道黏膜上皮細胞結(jié)構(gòu)異常的超微結(jié)構(gòu)，增強腸道防御屏障功能[28]。

6 其他預(yù)防方法

董全斌等[29]采用正弦調(diào)制超聲加中頻電疊加和音頻電療法治療50例術(shù)后腸粘連患者，結(jié)果術(shù)后腸粘連患者50例中，治愈35例，顯效10例，治愈率70%，治愈顯效率90%，總有效率96%。有效預(yù)防措施能降低腸粘連的發(fā)生率。認為物理療法可加速粘連部位纖維結(jié)締組織軟化、消散、粘連解離、消炎消腫、鎮(zhèn)痛解痙的作用，并使胃腸蠕動增強，減少再粘連可能，術(shù)中、術(shù)后采取有效預(yù)防措施，可減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生。林樹春[30]對1482例腹部外科患者隨機分為高壓氧預(yù)防治療組(n=568)和對照組(n=914)，結(jié)果顯示，術(shù)后高壓氧預(yù)防治療組粘連性腸梗阻的發(fā)生率(5/568)低于對照組(28/ 914)，差異有顯著意義(P＜0.05)。認為高壓氧可有效預(yù)防術(shù)后腸粘連。羅勇等[31]采用多組穴位（中脘、梁門、天樞、足三里、大腸俞）注射藥物對35例婦科、外科術(shù)后腸粘連，對其臨床治療與隨訪資料進行分析總結(jié)。結(jié)果痊愈22例(62.9%)，有效9例(25.7%)，無效4例(11.4%)，總有效率為88.6%。認為腹腔手術(shù)后，早期應(yīng)用多組穴位注射治療及預(yù)防技術(shù)，可用于腸粘連的預(yù)防。

雖然對預(yù)防腹部術(shù)后腸粘連國內(nèi)外都進行過很多探索，但目前臨床上沒有一種方法能夠完全阻止粘連的形成。高分子生物材料研究較多，但大部分都是動物實驗，常規(guī)使用的抗粘連產(chǎn)品，因缺乏高質(zhì)量的研究證實其有效性和安全性，不推薦使用[32]，腹腔鏡的應(yīng)用確實減少了腸粘連的發(fā)生率，但其復(fù)發(fā)率仍需更多研究。嚴謹規(guī)范的外科手術(shù)基本操作是必須的。中醫(yī)藥對預(yù)防腹部術(shù)后腸粘連具有獨特的優(yōu)勢，但臨床報道缺乏統(tǒng)一評價標準，有必要進一步深入研究其作用機制，統(tǒng)一評價標準，以利于臨床應(yīng)用。

[1]Liakakos T,Thomakos N,Fine PM,et al.Peritoneal adhesions:eti?ology,pathophysiology,and clinical significance.Recent advances in prevention and management[J].Dig Surg,2001,18(4):260-273.

[2]Reed KL,Stucchi AF,Becker JM.Pharmacologic inhibition of ad?hesion formation and peritoneal tissue-type plasminogen activator activity[J].Semin Reprod Med,2008,26(4):331-340.

[3]許振國,呂艷鋒,李玉玲.腹部手術(shù)后腸粘連的預(yù)防[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2004,10(4):327-328.

[4]Binneb?sel M,Klinge U,Rosch R,et al.Morphology,quality,and composition in mature human peritoneal adhesions[J].Langen?becks Arch Surg,2008,393(1):59-66.

[5]Greene AK,Alwayn IP,Nose V,et al.Prevention of intra-abdomi?nal adhesions using the antiangiogenic COX-2 inhibitor celecoxib [J].Ann Surg,2005,242(1):140-146.

[6]Aarons CB,Cohen PA,Gower A,et al.Statins(HMG-CoA reduc?tase inhibitors)decrease postoperative adhesions by increasing peri?toneal fibrinolytic activity[J].Ann Surg,2007,245(2):176-184.

[7]Yang B,Gong C,Zhao X,et al.Preventing postoperative abdomi?nal adhesions in a rat model with PEG-PCL-PEG hydrogel[J].Int J Nanomedicine,2012,7(2):547-557.

[8]Lauder CI,Strickland A,Maddern GJ.Use of a modified chito?san-dextran gel to prevent peritoneal adhesions in a porcine hemi?colectomy model[J].J Surg Res,2012,176(2):448-454.

[9]Zhang QY,Ma S,Xi D,et al.Administration of a novel penicilla?mine-bound membrane:a preventive and therapeutic treatment for abdominal adhesions[J].BMC Surg,2011,25(11):5-12.

[10]Emre A,Akin M,Isikgonul I,et al.Comparison of intraperitoneal honey and sodium hyaluronate-carboxymethylcellulose(Seprafilm) for the prevention of postoperative intra-abdominal adhesions[J]. Clinics(Sao Paulo),2009,64(4):363-368.

[11]Tahmasebi S,Tahamtan M,Tahamtan Y.Prevention by rat amniot?ic fluid of adhesions after laparatomy in a rat model[J].Int J Surg, 2012,10(1):16-19.

[12]Zhang Z,Ni J,Chen L,et al.Biodegradable and thermoreversible PCLA-PEG-PCLA hydrogel as a barrier for prevention of post-op?erative adhesion[J].Biomaterials,2011,32(21):4725-4736.

[13]張波,尤龍.幾丁糖預(yù)防術(shù)后腸粘連126例[J].中國實用醫(yī)藥, 2008,3(34):34-35.

[14]李偉.81例利用透明質(zhì)酸納預(yù)防闌尾切除手術(shù)后腸粘連分析[J].甘肅科技,2012,28(13):115-116.

[15]朱麟,江弢,周崇治,等.腸梗阻456例的病因分析及治療[J].腹部外科,2004,17(4):228-229.

[16]Sheldon HK,Gainsbury ML,Cassidy MR,et al.A sprayable hyal? uronate/carboxymethylcellulose adhesion barrier exhibits regional adhesion reduction efficacy and does not impair intestinal healing [J].J Gastrointest Surg,2012,16(2):325-333.

[17]Oua?ssi M,Gaujoux S,Veyrie N,et al.Post-operative adhesions af?ter digestive surgery:their incidence and prevention:review of the literature[J].J Visc Surg,2012,149(2):e104-114.

[18]Catena F,Ansaloni L,Di Saverio S,et al.P.O.P.A.study:preven?tion of postoperative abdominal adhesions by icodextrin 4%solu?tion after laparotomy for adhesive small bowel obstruction.A pro?spective randomized controlled trial[J].J Gastrointest Surg,2012, 16(2):382-388.

[19]馮德斌.腹腔鏡治療急腹癥的臨床分析[J].中外醫(yī)療,2012,31 (13):178.

[20]Mancini GJ,Petroski GF,Lin WC,et al.Nationwide impact of lap?aroscopic lysis of adhesions in the management of intestinal ob?struction in the US[J].J Am Coll Surg,2008,207(4):520-526.

[21]Sch?lin J,Buunen M,Hop W,et al.Bowel obstruction after laparo?scopic and open colon resection for cancer:results of 5 years of fol?low-up in a randomized trial[J].Surg Endosc,2011,25(12): 3755-3760.

[22]王春霞,侯連兵.常通口服液對大鼠實驗性腸粘連的實驗研究[J].中藥材,2004,27(4):272-274.

[23]黃樹林,梁明,徐茂奇.復(fù)方蒲公英顆粒對化膿性闌尾炎術(shù)后腸粘連的影響[J].現(xiàn)代中藥研究與實踐,2012,26(3):46-48.

[24]穆軍.自擬方預(yù)防術(shù)后腸粘連臨床觀察 [J].中國民間療法, 2011,19(4):33.

[25]張進君.四磨湯促進腹腔術(shù)后腸蠕動和預(yù)防腸粘連療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(15):2049-2050.

[26]陳理國,王軍武,冉崇福,等.針刺治療預(yù)防術(shù)后腸粘連的研究[J].西南國防醫(yī)藥,2010,20(12):1335-1336.

[27]劉利,檀曉東.針刺預(yù)防腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻[J].中國針灸,2006,26(1):65.

[28]李紅,吳健文,陳尚杰,等.針刺對粘連性腸梗阻大鼠腸黏膜超微結(jié)構(gòu)的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志,2008,35(7):1094-1096.

[29]董全斌,郭軍平.術(shù)后腸粘連50例物理療法療效分析[J].中國誤診學雜志,2007,7(24):5877-5878.

[30]林樹春.高壓氧在568例腹部手術(shù)后預(yù)防腸粘連的臨床觀察[J].蘇州醫(yī)學院學報,2001,21(5):581,593.

[31]羅勇,李曉春.穴位注射治療術(shù)后腸粘連35例效果觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)）,2011,13(13):205.

[32]Oua?ssi M,Gaujoux S,Veyrie N,et al.Post-operative adhesions af?ter digestive surgery:their incidence and prevention:review of the literature[J].J Visc Surg,2012,149(2):e104-114.

（收稿：2013-02-06 修回：2013-05-12）

（責任編輯 周振理 屈振亮）

R656.7

A

1007-6948(2013)05-0608-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.053

1.山西省人民醫(yī)院普外科（太原 030012）

2.山西中醫(yī)學院2011級研究生班（太原 030024）

董永紅，E-mail:youthdong007@163.com