李 曼 周振華 張 鑫 孫學(xué)華 高月求

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海市中醫(yī)臨床重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(上海，201203)

中醫(yī)藥治療一直是我國防治慢性乙型肝炎 (CHB)的主要措施之一，其辨證論治的個(gè)體化與CHB極具個(gè)體化的免疫發(fā)病機(jī)制非常契合。高月求教授應(yīng)用補(bǔ)腎健脾為主要治則的治療方法，將CHB的免疫機(jī)制同中醫(yī)病機(jī)、證候分布規(guī)律及辨證論治有機(jī)地結(jié)合起來，豐富和發(fā)展了CHB的治則治法?，F(xiàn)從4個(gè)方面介紹高月求教授治療CHB的見解與經(jīng)驗(yàn)。

1 補(bǔ)腎健脾法治療CHB的依據(jù)

我們在CHB中醫(yī)證候規(guī)律研究中，規(guī)范化采集871例CHB中醫(yī)四診信息，應(yīng)用因子分析、聚類分析、主成份分析等生物學(xué)統(tǒng)計(jì)方法，結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)，揭示CHB主要表現(xiàn)為肝腎陰虛、肝膽濕熱、肝郁脾虛，并多以兼證并現(xiàn)［1，2］。因此，將補(bǔ)腎為主，健脾為輔作治療CHB的法則。

2 補(bǔ)腎健脾法治療CHB的臨床療效

2.1 補(bǔ)腎健脾法治療肝郁脾虛兼腎虛證CHB患者的臨床療效 筆者以補(bǔ)益肝腎、疏肝健脾為法立補(bǔ)腎健脾方，由仙靈脾、貓爪草、生黃芪、女貞子、胡黃連、青皮等多味中藥組成。采用隨機(jī)分組、雙盲、模擬、平行對照、多中心臨床試驗(yàn)方法，收集全國12家三級甲等醫(yī)院的400例ALT輕度升高的CHB患者 (肝腎陰虛兼肝郁脾虛證)，隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對照組。兩組患者在恩替卡韋抗病毒治療的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組給予補(bǔ)腎健脾方治療，對照組給予中藥安慰劑治療，兩組療程均為12個(gè)月。結(jié)果表明:補(bǔ)腎健脾方能明顯提高HBeAg、HBsAg和 HBV DNA表達(dá)下降的幅度 (P均 ＜0.05)，且HBeAg的陰轉(zhuǎn)率提高了11.02%。此外，補(bǔ)腎健脾方能明顯改善患者肝臟病理的炎癥分級和纖維化分期 (P均＜0.05)。

2.2 補(bǔ)腎健脾法治療肝郁脾虛兼濕熱證CHB患者的臨床療效 針對肝郁脾虛兼濕熱證的患者以疏肝健脾兼清利濕熱為治則，立健脾方，由潞黨參、炒白術(shù)、云茯苓、薏苡仁、雞內(nèi)金、淮山藥、川石斛、寸麥冬、炙甘草等9味中藥組成，共奏補(bǔ)氣、健脾、利濕之效。既補(bǔ)脾氣，又益脾陰，脾胃同治，陰陽并補(bǔ)，全方配伍精當(dāng)，相輔相成，既針對病因病機(jī)，又可改善患者的癥狀和體征。臨床研究表明，健脾方聯(lián)合干擾素可明顯提高免疫清除期CHB患者 (肝郁脾虛兼濕熱證)的血生化和病毒應(yīng)答率［3］。

2.3 補(bǔ)腎健脾法治療肝腎陰虛兼濕熱證CHB患者的臨床療效 針對肝腎陰虛兼濕熱證的患者以補(bǔ)益肝腎兼清利濕熱為治則，立補(bǔ)腎方。補(bǔ)腎方的立方原則是補(bǔ)腎為主，清化為輔，可達(dá)補(bǔ)益不留邪，祛邪不傷正的目的。該方由菟絲子、肉蓯蓉、生地黃、枸杞子、丹皮、胡黃連等多味中藥組成，所選補(bǔ)腎藥補(bǔ)而不膩，兼有溫養(yǎng)腎陽和滋補(bǔ)腎陰之效，能在一定程度上改善肝脾功能。臨床研究表明，補(bǔ)腎方能夠有效改善HBeAg陽性的CHB患者 (肝腎陰虛兼濕熱證)的肝功能、抑制HBV DNA復(fù)制、改善臨床癥狀［4］。

3 補(bǔ)腎健脾法治療CHB的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制

中醫(yī)藥調(diào)控免疫是治療CHB的優(yōu)勢環(huán)節(jié)［5］。因此，我們在補(bǔ)腎健脾法臨床有效的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究了補(bǔ)腎健脾法治療CHB的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制。

研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎健脾方通過增加樹突狀細(xì)胞 (DC)的數(shù)量，降低DC表面的負(fù)性共刺激分子 (PD-L1)和T細(xì)胞表面的負(fù)性共刺激分子受體 (PD-1)的表達(dá)，改善DC和T細(xì)胞的功能，提高HBeAg的陰轉(zhuǎn)率。健脾方通過增加DC表面的正性共刺激分子 (CD80、CD86等)和 IFN(干擾素)-γ的表達(dá)，改善DC的功能，調(diào)節(jié)免疫功能，提高臨床療效［6］。補(bǔ)腎方通過增加自然殺傷T細(xì)胞的數(shù)量及其IFN-γ的表達(dá)、減少調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的數(shù)量，抑制HBV DNA復(fù)制，改善臨床癥狀［4，7］。進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治和整體調(diào)節(jié)的作用優(yōu)勢，從免疫調(diào)控方面研究中醫(yī)藥作用機(jī)制、研發(fā)新藥，可能是提高中醫(yī)藥防治CHB療效的突破口。

總之，高月求教授以補(bǔ)腎健脾法治療CHB的經(jīng)驗(yàn)概括為:在中醫(yī)整體觀念及辨證論治原則的指導(dǎo)下，補(bǔ)腎為主，健脾為輔，滋水涵木以補(bǔ)肝，培固中土防傳變。同時(shí)，根據(jù)CHB臨床表現(xiàn)，認(rèn)為其病機(jī)特點(diǎn)為正虛邪戀，虛實(shí)夾雜。因此在調(diào)補(bǔ)肝脾腎的同時(shí)，亦重視祛邪之法的運(yùn)用，適當(dāng)加丹皮、苦參、胡黃連等清利濕熱，活血化瘀之品。

［1］高月求，王靈臺.慢性乙型肝炎中醫(yī)證型研究探討［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2003，9(9):40-41.

［2］朱蕾蕾，孟虹，蔣健，等.慢性乙型肝炎中醫(yī)證型分類的研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28(1):20-23.

［3］鄭亞江，高月求，王靈臺.健脾方聯(lián)合干擾素治療脾虛型慢性乙型肝炎的臨床觀察［J］.山東中醫(yī)雜志，2006，25(9):613-615.

［4］湯伯宗，李曼，高月求.抑毒方治療肝腎陰虛兼濕熱型慢性乙型肝炎的療效及對T細(xì)胞亞群的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，8(30):823-827.

［5］高月求.中醫(yī)藥調(diào)控免疫是治療慢性乙型肝炎優(yōu)勢環(huán)節(jié) ［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2010，20(3):129-130.

［6］高月求，鄭亞江，王靈臺.健脾方對脾虛型慢性乙型肝炎患者樹突細(xì)胞功能的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27(4):300-302.

［7］LI M，SUN XH，ZHOU ZH，et al.Beneficial therapeutic effect of Chinese herbal Bushen formula on CHB patients with mildly elevated alanine aminotransferase by downregulating CD4+CD25+T cells［J］.Journal of Ethnopharmacology，2013，146(2):614-622.