張小靈

武勝縣人民醫(yī)院內(nèi)三科，四川武勝 638400

肝硬化并上消化道出血是肝硬化患者晚期最常見的死亡原因之一，其主要原因是食道胃底靜脈曲張破裂出血，首次出血病死率高達50%［1］。因此，積極采取有效的措施避免或減輕患者出血的癥狀，對降低患者的病死率有著重要的意義。

1 診斷要點

凡有肝硬化病史的患者，出現(xiàn)嘔血、黑便及周圍循環(huán)衰竭征象，如頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等，初步可診斷為肝硬化食道靜脈曲張破裂出血，但應與門靜脈高壓性胃黏膜病變、肝硬化并上消化道潰瘍出血等相鑒別。出血程度的判斷：輕度（24 h嘔血或黑便＜500 ml），中度（24 h嘔血或黑便500～1 000 ml），重度（24 h嘔血或黑便＞1 000 ml）。止血成功的標準：臨床出血癥狀消失，大便顏色轉(zhuǎn)黃；大便潛血試驗陰性；經(jīng)胃管引流液體清亮，以上3條中具備任何1條即認為出血停止。

2 內(nèi)科治療方法

2.1 一般治療

所有患者禁食、臥床休息、監(jiān)測血壓、心率、呼吸、體溫、尿量等生命體征，觀察嘔血與黑便的情況及出血的顏色、次數(shù)、總量，同時注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等，必要時監(jiān)測中心靜脈壓。

2.2 補充血容量抗休克治療

根據(jù)失血情況及時補充血容量及血管活性藥物的應用。本著先膠體，后晶體的原則補足液體，膠體以全血為好，應兼顧能量、維生素、電解質(zhì)和酸堿平衡。輸血指征：①收縮壓＜90 mm Hg，或較基礎收縮壓降低幅度＞30 mm Hg；②血紅蛋白＜50～70 g／L；③心率＞120次／min，一般不應將血紅蛋白升至90 g／L以免誘發(fā)再出血，不宜在短期內(nèi)補充過量液體，以防發(fā)生肺水腫。血管活性藥物的應用，包括血管收縮劑和血管擴張劑，通過調(diào)節(jié)血管舒張狀態(tài)，改變血管功能和改善微循環(huán)血液灌注而達到抗休克的目的。代表藥有去甲腎上腺素、酚妥拉明等。

2.3 止血藥物治療

2.3.1 降低門靜脈壓的藥物 目前公認有效的止血藥物主要有血管加壓素及其類似物，生長抑素及其類似物。①血管加壓素 國內(nèi)常用是垂體后葉素，垂體后葉素收縮門靜脈系統(tǒng)的血管床，減少門靜脈血流量，從而降低門靜脈高壓止血，另外，還促進全身小動脈收縮，血流量減少，使破裂的血管床收縮變細，進一步止血。開始以10μ靜脈推注后，再以0.2～0.4μ／min靜脈維持。采用常規(guī)劑量垂體后葉素靜脈滴注止血不夠理想，而大劑量垂體后葉素靜脈滴注易發(fā)生全身不良反應，部分患者出現(xiàn)高血壓、冠狀動脈供血不足等，嚴重者還可以出現(xiàn)嚴重的心律失常、心肌梗死［2］，因而受到很大的限制，可與硝酸甘油或酚妥拉明聯(lián)合應用，以減輕其毒副作用。止血有效50%～70%；其他血管加壓素，如特利加壓素、必壓生等，止血作用較垂體后葉素強，毒副作用小，但價格昂貴，較少應用。②生長抑素 常用的施他寧是從羊的垂體中提煉出來的14肽物質(zhì)，現(xiàn)為人工合成。生長抑素的作用機制是選擇性收縮內(nèi)臟血管，抑制胰高血糖素、血管活性腸肽和胃泌素及胃蛋白酶的釋放，減少門靜脈血流量、升高門靜脈血管阻力，使門靜脈壓力下降；通過減少奇靜脈血流、降低曲張靜脈內(nèi)壓、控制胃食道靜脈破裂出血；能有利于抑制胃酸分泌、胃腸道黏膜循環(huán)的改善及黏膜修復，同時還有促進血小板聚集和血塊收縮功能，有利于永久性止血［3］。生長抑素沒有加壓素的全身不良反應，易于代謝與清除。該藥半衰期僅2 min左右，須持續(xù)給藥，250μg靜脈推注后再改為250μg／h持續(xù)微泵泵入，持續(xù)至血停止后48 h，同時觀察生命體征，有效率80%～90%。③奧曲肽 是一種人工合成的8肽生長抑素類似物，其藥理作用與生長抑素相似［4－6］，但其半衰期是生長抑素的30倍，作用持續(xù)時間長，靜脈和皮下均可給藥。推薦給藥方法：奧曲肽0.1 mg，先靜脈推射，后以25～50 μg／h靜脈滴注或泵入維持，持續(xù)3～5 d。

2.3.2 促凝血藥物 該藥能加速血液凝固或降低毛細血管通透性，促使出血停止，又稱止血藥。目前臨床上廣泛使用的有注射蛇凝血素酶；口服凝血酶500～10 000 U／次，2～3次／d；凝血酶原復合物300 U／次，3次／d，因其價格較貴，多應用于凝血機制障礙者。

2.3.3 抗酸劑 抑酸藥是降低胃內(nèi)酸度從而降低胃蛋白酶的活性和減弱胃液消化作用的藥物。常用制酸藥物包括質(zhì)子泵抑制劑藥和組胺H2受體拮抗藥物。常用藥物有奧美拉唑、泮托拉唑或蘭索拉唑。出血停止維持48～72 h。

2.3.4 增強血小板功能的藥物 酚磺乙胺能增加血液中血小板的數(shù)量、增強血小板的聚集和黏附性促使血小板釋放凝血活性物質(zhì)，2～4 g／d，靜脈滴注。

2.3.5 毛細血管收縮劑 卡絡磺鈉40～80 mg，靜脈滴注，1～2次／d。

2.3.6 抗纖溶劑 氨甲環(huán)酸0.25～0.50 g，1～2次／d。

2.3.7 止血中草藥 云南白藥、三七粉、生大黃粉等。

2.3.8 其他藥物 維生素K1、去甲腎上腺素冰鹽水（去甲腎上腺素8 mg＋冰生理鹽水100 ml，）分次口服。

3 三腔二囊管壓迫止血

此法一般作為臨床急救措施。短期有效率可達90%，但放氣后出血率較高，部分患者有并發(fā)食道潰瘍或吸入性肺炎的危險。壓迫止血時間一般不超過3 d。

4 內(nèi)鏡下止血

近年來，隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)窺鏡對上消化道出血的治療得到廣泛應用，在靜脈曲張破裂出血的治療和預防、降低患者病死率等方面取得了很大的效果［7］。其特點是起效迅速、療效確切，可以縮短住院時間、減少住院費用。包括藥物局部噴灑、曲張靜脈套扎治療和曲張靜脈硬化治療、熱凝治療和止血夾等。常用方法如下：①注射硬化劑 選擇曲張靜脈內(nèi)注射，一般要求患者神志清楚，能配合，另一方面要循環(huán)穩(wěn)定，視野清楚。硬化劑通常使用5%魚肝油酸鈉、清痔靈、無水乙醇等。在食管與胃交界處血管內(nèi)注射，每點注射5～8 ml，每次4～8點，間隔7～10 d再注射，一般經(jīng)過3～4次治療靜脈曲張基本消失，止血率達90%左右。治療成敗決定于硬化劑或施術者的技巧。常見不良反應有發(fā)燒、胸骨后疼痛、吞咽困難、食道糜爛潰瘍，個別有穿孔報道。②內(nèi)鏡下“0”型橡皮圈套扎 適用于重度食道曲張出血的預防或治療，一般在食道與胃交界處選擇最粗大的曲張結扎，一般每次結扎6環(huán)，每條靜脈結扎2～3環(huán)，分3次完成，每次間隔2周。胃底靜脈曲張一般先結扎食道，后結扎胃底。該方法在治療效果方面與注射硬化劑效果相當，但并發(fā)癥較少。報道套扎與注射硬化劑結合治療效果并不比單用套扎或硬化劑效果好。經(jīng)首次內(nèi)窺鏡治療止血后，若患者復發(fā)出血，可行二次內(nèi)窺鏡治療。③局部噴灑或注射藥物 可在內(nèi)鏡下局部噴灑凝血酶、蛇凝血素酶、孟氏液和去甲腎上腺素藥物，注射1∶100 000去甲腎上腺素、無水乙醇或高滲鹽水等有一定的療效。④組織黏合劑注射治療 對急性胃底靜脈曲張出血有較好的療效。⑤止血夾 適用于血管直徑＜2～3 mm的病灶出血。療效確切，對急性胃底靜脈曲張出血也有較好的療效。⑥內(nèi)鏡下實施激光、射頻、微波治療，實施電凝和熱探針等治療。

5 其他治療

5.1 TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術）

一般不主張作為一線治療方案，而作為藥物治療和內(nèi)鏡治療失敗后的補救措施。術后肝性腦病發(fā)生率較高。

5.2 介入治療

經(jīng)股靜脈胃冠狀靜脈栓塞術。

5.3 手術治療

適用于診斷明確但藥物和介入治療、內(nèi)鏡治療無效或是診斷不明確，但無禁忌證者。

5.4 預防并發(fā)癥

保持呼吸道通暢，防止感染、肝性腦病、水、電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，食道胃底靜脈曲張破裂出血在應用內(nèi)科止血藥物治療的同時，應盡早選用經(jīng)內(nèi)窺鏡下的止血方法，內(nèi)窺鏡對胃底靜脈曲張出血治療效果顯著，應是首選方法。若經(jīng)二次內(nèi)窺鏡治療又復發(fā)者，應考慮手術、介入或其他治療。

［1］吳云林.食道和胃底靜脈曲張的現(xiàn)代治療［M］.上海：科學技術文獻出版社，1996：1－8.

［2］葉任高.內(nèi)科學［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：484.

［3］梁廣寰，李紹白.肝臟病學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：705－711.

［4］陳龍幫.長效奧曲肽治療晚期肝細胞癌［J］.世界臨床藥物，2004，25（7）：412－414.

［5］馬騏，孟令權，葛軍，等.生長抑素類似物與肝癌的治療［J］.中華普通外科雜志，2008，23（2）：156－158.

［6］楊淑杰.肝炎后肝硬化致上消化道出血臨床治療探討［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4（1）：44－45.

［7］王永光.消化內(nèi)鏡治療學［M］.2版.西安：陜西科學技術出版社，1998.