鐘蕓詩(shī) 時(shí)強(qiáng)

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內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸巨大的側(cè)向發(fā)育型腫瘤(附視頻)

鐘蕓詩(shī) 時(shí)強(qiáng)

患者男性，66歲，大便次數(shù)增多伴腹脹8個(gè)月，大便每日3～4次，無腹痛、大便變細(xì)、便血、黑便、黏液便等，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腸鏡檢查提示直腸距肛門口4～10 cm處見一絨毛狀腫物，占腸腔3/4周，局灶充血、糜爛，診斷為直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumor,LST)。到我院就診后，經(jīng)腸鏡進(jìn)一步證實(shí)，行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)治療。ESD治療步驟如下：(1)觀察：白光、靛胭脂或NBI染色清晰顯示病變邊緣，觀察病變的范圍，評(píng)估完整切除的可能性和初步設(shè)計(jì)切除方案；(2)注射：用I型海博刀于黏膜下肛側(cè)緣病灶外側(cè)行多點(diǎn)注射(主要是生理鹽水+靛胭脂+腎上腺素)；(3)病變剝離：用海博刀從病變的近端向遠(yuǎn)端推進(jìn)，行病灶黏膜下剝離同時(shí)切開病變的邊緣。病變剝離時(shí)，應(yīng)用海博刀在病灶下方沿黏膜下層間隙緊貼固有肌層進(jìn)行剝離，剝離中需要反復(fù)黏膜下注射，始終保持剝離層次在黏膜下層，大塊、完整地切除病灶；(4)創(chuàng)面處理：對(duì)于創(chuàng)面可見的小血管可用海博刀直接電凝，對(duì)于較大血管，可用熱活檢鉗處理，因?yàn)閯?chuàng)面巨大，金屬止血夾不能閉合創(chuàng)面，故要反復(fù)確切的止血；(5)標(biāo)本處理：將切下的病變用大頭針固定于平板上，中性甲醛液固定后送病理檢查，觀察病灶邊緣和基底有無病變累及。經(jīng)病理檢查，如側(cè)面和基底部切緣均無腫瘤殘留的視為治愈性切除，根據(jù)病理決定后續(xù)治療并密切隨訪。本例病理提示管狀絨毛狀腺瘤伴腺上皮輕度異型增生，局灶區(qū)中度異型增生，尚屬上皮內(nèi)瘤變低級(jí)別范疇，基底部切緣未見病變累及。術(shù)后第2天，體溫升高，最高為38.8 ℃，行CT檢查提示直腸周圍脂肪間隙模糊，見片絮影，邊緣欠清，膈下無游離氣體，保守治療3 d后好轉(zhuǎn)。術(shù)后7 d出院。

側(cè)向發(fā)育型腫瘤是指直徑10 mm以上、呈側(cè)向擴(kuò)展而非垂直生長(zhǎng)的一類表淺型病變，是扁平型結(jié)直腸腫瘤性病變中最重要的一個(gè)類型。內(nèi)鏡下根據(jù)其表面形態(tài)是否呈顆粒集簇樣改變，分為L(zhǎng)ST-G和LST-NG型。在LST-G型中再根據(jù)顆粒大小、形態(tài)是否均一、顆粒直徑是否lt;3 mm，又分為顆粒均一型和結(jié)節(jié)混合型。在LST-NG型中根據(jù)扁平病變中央部分是否可見輕度凹陷改變，又分為扁平隆起型和偽凹陷型。LST-G型中以結(jié)節(jié)混合型為主，LST-NG型中以扁平隆起型為主。結(jié)節(jié)混合型及偽凹陷型好發(fā)于直腸，而顆粒均一型及扁平隆起型則好發(fā)于盲腸與升結(jié)腸。LST病理類型以絨毛狀管狀腺瘤為主，其次為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、黏膜下癌，少數(shù)為單純絨毛狀腺瘤和鋸齒狀腺瘤。對(duì)大于2 cm 的LST病變，ESD是目前最佳的治療方法。我院曾報(bào)道ESD治療174例LST患者，整塊切除率為98.3%，完整切除率為95.4%，完整治愈切除率為92.0%，平均操作時(shí)間(53.5±31.3)min，穿孔率為2.9%，術(shù)后出血率為3.4%[1]。

該患者術(shù)后病理提示低級(jí)別瘤變，但病變范圍巨大，如采用常規(guī)外科手術(shù)，需行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)式，創(chuàng)傷極大；如定期復(fù)查、密切隨訪，病變隨時(shí)有癌變甚至早期轉(zhuǎn)移的可能，對(duì)患者的精神、生活和生命都有很大的影響。ESD為直腸低位的早期癌和癌前病變治療提供了新的選擇[2]。直腸的側(cè)向發(fā)育型腫瘤，在切除過程中，黏膜下注射液容易擴(kuò)散，需要在切除的過程中反復(fù)注射，海博刀可以集注射、切割、電凝于一體，可根據(jù)需要隨時(shí)注射，隨時(shí)電切分離，節(jié)約時(shí)間并簡(jiǎn)化操作。下段直腸的黏膜下層血供豐富，容易發(fā)生出血，影響視野和操作，海博刀電凝功能強(qiáng)大，可凝閉較大血管，達(dá)到滿意的止血效果。

[1] 徐美東,王小云,周平紅，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療不同亞型結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的臨床與病理研究.中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(8):422-428.

[2] 劉鐵梅,周彩芳,時(shí)強(qiáng)，等。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療巨大早期低位直腸癌及癌前病變的價(jià)值中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(2)：5-8.

鐘蕓詩(shī)，時(shí)強(qiáng).內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸巨大的側(cè)向發(fā)育型腫瘤(附視頻)[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(2)：89.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.02.13

國(guó)家自然科學(xué)青年基金(81101566)；2011年上海市衛(wèi)生局優(yōu)秀青年人才計(jì)劃(XYQ2011017)；上海市科委啟明星計(jì)劃(12QA1400600)；2012年博士點(diǎn)基金立項(xiàng)課題(20120071110061)；2013年中山青年基金(2013ZSQN17)

200032 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心 復(fù)旦大學(xué)內(nèi)鏡診療研究所

鐘蕓詩(shī)，Email：zhongamy2002@126.com

2013-03-21)

(本文編輯：馬天翼)