金英虎 王錫山

·綜述·

直腸癌手術環(huán)周切緣檢查的意義與展望

金英虎 王錫山

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，至今，其治療方法仍是以手術治療為主的綜合治療。隨著直腸癌術前分期及依據(jù)其進行的新輔助放化療、以及術中采用規(guī)范化的全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)[1]的開展，局部復發(fā)率顯著降低，5年生存率得以提高。但還是有5%-40%的患者發(fā)生癌腫局部復發(fā)或遠處轉移[2-4]。多項研究表明直腸癌環(huán)周切緣癌性侵潤(circumferential resection margin involvement，CRMI)是影響直腸癌預后的重要因素[4-5]。如何準確的術前分期，提高TME質量，減少CRMI，是外科醫(yī)生面臨的重大考驗。

一、環(huán)周切緣的定義

環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)是直腸癌的一個重要的病理學評估指標。CRM是腫瘤浸潤最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間最近的放射狀切緣，也就是腫瘤朝向腹膜后或腹膜下的那一面，應該以毫米來測量。被漿膜完全包裹的結腸腸段，其放射狀切緣被稱為腹膜切緣；而對腹膜外或者僅有部分腹膜包裹的結腸和直腸腸段來說，CRM則尤為重要[6]。CRM的辨認有賴于通過對直腸及其系膜標本最外層環(huán)周表面的評價，應用染料對外表面進行染色以及對標本進行“切面包式”的切片檢查，有助于評估CRM狀態(tài)。在距離切緣1mm內(nèi)存在腫瘤被定義為切緣陽性。對切除的直腸標本進行CRM是否陽性的準確評估是非常重要的，率已有證據(jù)表明CRM不但是局部復發(fā)率，還是總生存率的強有力的預測因子，這同樣適用于接受新輔助治療的患者，也是術后作治療決策時的重要指標之一。

二、環(huán)周切緣的評估

CRM的評估需要用特殊方法固定標本、取材和送檢，最后在鏡下觀查CRM的狀況。標本的固定：應整體固定標本，避免剖開直腸。新鮮手術標本在一定張力下將直腸沿長軸拉伸固定于特制聚酯板上，保持直腸系膜的生理形態(tài)，同時在腸腔內(nèi)墊人海綿條，防止標本固定過程中腸管的塌陷。進行此步驟時，應用染料對標本進行外周染色，有利于顯微鏡下判斷CRM狀態(tài)。并以10%中性福爾馬林溶液固定標本48～72h[7-8]。

標本取材和送檢：標本取材是CRM評價的關鍵步驟。文獻中報道的腫瘤部位取材方法有以下3種：(1)平行標本縱軸連續(xù)切片送檢，此種方法最為傳統(tǒng)，有利于在1個切片中了解腫瘤與遠端切緣的關系[9]。(2)沿標本橫斷面連續(xù)取材。這種方法又被稱為“bread-loaf slicing”，即像切長面包一樣連續(xù)切片。這種方法是文獻中描述的主流方法，最后送檢時。取大體觀察下CRM可疑陽性的象限進行送檢[10]。(3)大切片取材，連續(xù)取材方法同(2)，但使用特殊的大切片制作機，將整個斷面進行制片，然后鏡下評估[7]。

環(huán)周切緣癌性侵潤(CRMI)定義為腫瘤組織距手術切緣的距離≤1 mm，這里的腫瘤組織既包括轉移淋巴結中的腫瘤，也包括腫瘤的直接浸潤，然而，如果是僅由位于淋巴結內(nèi)的腫瘤組織構成的環(huán)周切緣陽性，應在病理報告中予以說明。環(huán)周切緣陽性是接受新輔助化療患者腫瘤局部復發(fā)的強預測因子。一些研究結果顯示，相對于原發(fā)腫瘤的直接浸潤，繼發(fā)于淋巴結轉移的環(huán)周切緣陽性帶來的局部復發(fā)率要低。

三、環(huán)周切緣的意義

環(huán)周切緣癌侵潤(CRMI)是影響直腸癌預后的重要因素。Wibe等[11]研究發(fā)現(xiàn)，CRMI病例局部復發(fā)率為22%，CRM陰性的病例局部復發(fā)率僅5%；同時，CRMI遠處復發(fā)率為40%，CRM陰性的遠處復發(fā)率僅12%。他們認為，CRM是否陽性能夠預示腫瘤局部復發(fā)的可能，CRM反映了TME手術施行情況，對環(huán)周切緣的檢測適用于監(jiān)測手術質量和?？漆t(yī)生的培養(yǎng)。所以如何降低CRMI，也是降低局部復發(fā)率和遠處轉移率的關鍵。我們可以通過以下幾個方面來降低CRMI。(1)提高TME質量：一方面可以開展TME手術的專業(yè)醫(yī)師培訓[12]，使大部分中低位直腸癌TME手術規(guī)范化，標準化，盡量使TME質量達到3級[4,10,13];另一方面病理科醫(yī)生對每一個TME手術的標本做出評估，使臨床醫(yī)生能夠清楚的意識到自己所行TME手術的質量，用以指導臨床醫(yī)生對自身的手術方法進行改進。(2)精確的術前分期：通過直腸MRI檢查或經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲多普勒檢查做出準確的術前分期。對MRI及超聲的醫(yī)師進行專業(yè)化的培訓，提高術前分期的準確性，如術前影像學檢查示腫瘤與直腸系膜筋膜關系密切或已侵出直腸系膜筋膜時，應行新輔助放化療，使腫瘤縮小以降低CMRI的發(fā)生，或考慮行擴大范圍的切除即直腸癌柱狀經(jīng)腹會陰切除術(cylindrical abdominoperineal resection，CAPR)或直腸癌肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(extra-levatorabdominoperineal excision，ELAPE)。(3)最重要的一點是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，即腫瘤的二級預防，在腫瘤早期進行治療，可明顯降低CMRI的發(fā)生[8,14]，提高生存率。

綜上所述，對于中低位直腸癌應該明確術前分期，對影像學的醫(yī)師進行專業(yè)化的培訓，提高術前分期的準確性。cT3以上，尤其是影像學上CRM陽性的患者行術前的新輔助放化療，對位于肛提肌直腸附著處的進展期直腸癌或侵犯肛提肌的直腸癌進行CAPR或ELAPE，盡量減少術后CRMI；積極開展TME手術的專業(yè)醫(yī)師培訓，規(guī)范TME手術，對每一個TME術后標本進行評估，并將結果反饋給臨床醫(yī)生，以提高TME的質量。通過精確的術前分期、新輔助放化療、規(guī)范化的TME手術、CAPR或ELAPE等方法盡量減少CMRI的發(fā)生，降低中低位直腸癌的復發(fā)率、提高生存率。

四、展望

CRMI是影響直腸癌預后的重要因素。將CRM列為術后常規(guī)病理學評價指標，進一步研究，明確影響CRMI的危險因素，對于有CRMI危險因素的患者給予術前干預，包括新輔助放化療、手術方式的選擇等。研究顯示，對那些術后病理學評價CRM陽性的患者,行補救性盆腔放療效果不佳,并不能有效改善預后[5,15-16]。所以術前對CRM進行評價，對影像學上CRM陽性的患者和有CRMI危險因素的患者給予術前干預，降低CRM陽性率，對降低患者的復發(fā)率，提高生存率尤為重要。

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10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.02.07

150086 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院結直腸腫瘤外科 黑龍江省醫(yī)學科學院大腸癌研究所

王錫山，wxshan1208@126.com

2012-11-26)

(本文編輯：馬天翼)