莊耘 陳建平 邵東 楊璟 徐馥

·短篇論著·

ERCP術(shù)后發(fā)熱原因的分析及對(duì)策

莊耘 陳建平 邵東 楊璟 徐馥

隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已經(jīng)成為胰膽疾病的重要診療手段，因其創(chuàng)傷小、效果好、痛苦少、恢復(fù)快而部分取代了外科手術(shù)治療。但隨著診療數(shù)量的增加，并發(fā)癥的發(fā)生數(shù)量也逐漸增多，引起了消化內(nèi)鏡醫(yī)師的高度重視。本研究回顧性總結(jié)常州市第一人民醫(yī)院ERCP診療患者的資料，就ERCP術(shù)后發(fā)熱原因作一些分析，旨在為預(yù)防和治療ERCP術(shù)后發(fā)熱提供一些對(duì)策。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2010年1月至2013年8月常州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科行診療性ERCP的883例次病例資料，排除ERCP診療術(shù)前即有發(fā)熱的患者26例，共入組857例次。64例患者在ERCP檢查后4～72 h出現(xiàn)發(fā)熱，體溫﹥38℃，其中男性30例，女性34例，年齡41～87歲，平均65歲。原發(fā)病為膽總管結(jié)石19例，膽管癌23例，膽總管下段狹窄12例，膽總管擴(kuò)張3例，硬化性膽管炎1例，胰頭占位3例，壺腹部占位2例，肝癌伴轉(zhuǎn)移1例。6例患者術(shù)前ALT>100 U/L，TBil>150 μmo/L。合并巨幼細(xì)胞性貧血1例，腎移植術(shù)后1例。ERCP術(shù)中行預(yù)切開(kāi)4例，十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)(EST)42例，鼻膽管引流(ENBD)28例，膽道擴(kuò)張20例，柱狀氣囊乳頭擴(kuò)張4例，取石碎石19例。置入單根塑料膽道支架9例，雙根塑料膽道支架7例，膽道金屬支架6例，胰管支架8例。

2．術(shù)后膽管炎、急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：ERCP治療后1周內(nèi)體溫≥38℃、白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L或≤3×109/L，且伴有腹痛等癥狀作為ERCP術(shù)后膽道感染的主要診斷指標(biāo)。根據(jù)Cotton等標(biāo)準(zhǔn)[1]，ERCP后出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，上腹壓痛體征持續(xù)至少24 h以上，血清淀粉酶水平高于正常上限3倍、持續(xù)24 h以上者診斷為ERCP術(shù)后急性胰腺炎。

二、結(jié)果

64例發(fā)熱患者中11例(17.2%)為ERCP術(shù)后胰腺炎，46例(71.9%)為ERCP術(shù)后膽管炎，1例肝癌伴轉(zhuǎn)移患者在插鏡過(guò)程中致十二指腸后壁穿孔并發(fā)急性腹膜炎，1例膽總管擴(kuò)張患者術(shù)前CT提示脾臟內(nèi)5 cm大小占位(血管瘤可能)，在ERCP+EST術(shù)后第5天發(fā)熱，行脾切除術(shù)，術(shù)后病理提示脾臟膿腫，5例(7.8%)為術(shù)中或術(shù)后著涼并發(fā)上呼吸道感染。

并發(fā)急性胰腺炎的患者予以禁食、生長(zhǎng)抑素、制酸、抗感染治療后體溫均降至正常。并發(fā)急性膽管炎的46例患者中4例高齡膽管癌Ⅳ型患者術(shù)后因金屬支架引流不暢，高熱不退或黃疸加深自動(dòng)出院；1例膽管癌Ⅳ型患者在ERCP+EST+膽道擴(kuò)張后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；2例十二指腸乳頭癌患者在ERCP+ENBD后轉(zhuǎn)外科行胰十二指腸切除術(shù)；2例膽總管巨大多發(fā)結(jié)石患者在ERCP+EST+取石+ENBD后因結(jié)石殘留嵌頓導(dǎo)致發(fā)熱，選擇腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石；其余37例患者采用抗感染、保持膽道內(nèi)外引流通暢等措施3～7 d后體溫降至正常。1例十二指腸后壁穿孔后并發(fā)急性腹膜炎患者術(shù)中即予以金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面，術(shù)后胃腸減壓、抗感染治療后體溫下降，后來(lái)患者因黃疸加深予以經(jīng)皮、經(jīng)肝膽管穿刺外引流(PTCD)。1例合并脾膿腫患者行脾臟切除術(shù)，5例上呼吸道感染經(jīng)抗炎治療后2～4 d體溫降至正常。64例ERCP術(shù)后發(fā)熱患者內(nèi)科藥物治療有效率達(dá)82.8%(53/64)。

討論ERCP技術(shù)的不斷成熟和普及給更多的膽胰疾病患者帶來(lái)了行之有效的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療方法。但如何選擇最合適的治療途徑，減少并發(fā)癥發(fā)生是臨床醫(yī)師應(yīng)該多加考慮的問(wèn)題。發(fā)熱是ERCP術(shù)后常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。本組ERCP術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率為7.5%。

發(fā)熱原因最多的是術(shù)后膽管炎。ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生率為0.9%～1.7%[2]，均發(fā)生于膽道阻塞性疾病[3]。多個(gè)前瞻性研究表明[4-5]，肝門部惡性梗阻患者行內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)并發(fā)膽管炎發(fā)生率更高，達(dá)10%～18%。引起膽道梗阻的因素除了惡性腫瘤外，膽管內(nèi)結(jié)石未完全取盡甚至嵌頓、EST切口太小、反復(fù)插管及切開(kāi)處止血治療后乳頭水腫、ENBD管放置不佳等都有可能造成引流不暢，導(dǎo)致細(xì)菌駐留繁殖而感染。此外，膽管炎的發(fā)生還與患者的自身情況有關(guān)：(1)膽道慢性感染源的存在。原有慢性膽囊炎和(或)近期有膽管炎發(fā)作者，ERCP可能會(huì)造成“膽-血屏障”的破壞，細(xì)菌自微膽管、門靜脈逆行入血。(2)長(zhǎng)期膽汁淤積會(huì)影響肝臟Kupffer細(xì)胞吞噬功能，從而影響肝臟清除毒素的能力，導(dǎo)致全身免疫力下降，ERCP術(shù)后更容易發(fā)生嚴(yán)重的膽道感染[5]。患者血清ALT、TBil、DBil水平愈高，ERCP術(shù)后發(fā)生急性重癥膽管炎的危險(xiǎn)性愈大。醫(yī)源性的因素，如器械的清洗消毒不嚴(yán)格，操作不規(guī)范，造影導(dǎo)管、引流管、膽道支架等將腸道細(xì)菌帶入膽道等也可能是造成膽管炎的原因。本研究ERCP術(shù)后急性膽管炎發(fā)生率為0.5%，但占術(shù)后發(fā)熱患者的71.9%，是ERCP術(shù)后發(fā)熱最常見(jiàn)的原因。尤其原發(fā)病為膽道高位惡性梗阻的高齡患者，通常并發(fā)敗血癥，難以有效控制。本組術(shù)后膽管炎并發(fā)敗血癥的發(fā)生率達(dá)37.0%(17/46)，其中15例為膽管癌患者。

針對(duì)上述原因，我們認(rèn)為ERCP診治中應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：(1)ERCP時(shí)機(jī)的選擇。對(duì)急性化膿性膽管炎者，可先行ENBD以減輕黃疸和改善肝功能，再擇期行ERCP。(2)重視各環(huán)節(jié)無(wú)菌操作。所有進(jìn)入膽道的內(nèi)鏡附件必須嚴(yán)格消毒，膽道、胰管支架等進(jìn)入活檢孔道時(shí)用75%乙醇紗布消毒。(3)治療性ERCP，應(yīng)徹底地進(jìn)行膽道減壓。EST可采用電切法，作小切口，以減輕充血水腫，止血要徹底、防止乳頭開(kāi)口阻塞；有結(jié)石者應(yīng)盡量取凈，如一次取凈有困難，可先行ENBD，再擇期第二次取石。(4)對(duì)于膽道惡性梗阻者，ERCP插管成功后不要急于注入造影劑，應(yīng)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管推入梗阻段以上，抽取淤積膽汁以降低膽管內(nèi)的壓力，同時(shí)可根據(jù)膽汁抽取量來(lái)判斷引流效果，如一次抽取膽汁量達(dá)到20 ml以上時(shí)，說(shuō)明該部位置管引流效果佳，如抽取膽汁量很少，說(shuō)明該部位引流效果不佳。輕易注入造影劑后可引起術(shù)后感染的概率增加。(5)注射造影劑時(shí)盡量緩慢輕推，造影結(jié)束時(shí)盡量將造影劑及膽汁抽出。盡量放置ENBD或內(nèi)支架引流。(6)術(shù)后保持ENBD引流通暢，不必常規(guī)沖洗。確有需要時(shí)，要嚴(yán)格消毒外接口處，做到先抽吸后沖洗，沖洗液內(nèi)常規(guī)加入抗生素。(7)加強(qiáng)術(shù)后抗感染，尤其高齡、高位膽管惡性梗阻患者早期足量使用三代以上頭孢類抗生素。

ERCP后胰腺炎是診斷或治療性ERCP常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為5%～10%，高危患者發(fā)生率可高達(dá)30%～40%[6]。多次胰管插管、胰管內(nèi)高壓注射造影劑導(dǎo)致胰腺腺泡顯影是ERCP術(shù)后胰腺炎最重要危險(xiǎn)因素之一[7]。ERCP過(guò)程中反復(fù)試插、預(yù)切開(kāi)、乳頭柱狀球囊擴(kuò)張、乳頭出血后電凝止血等均可使十二指腸乳頭及Vater壺腹反復(fù)受到機(jī)械刺激和損傷，引起充血、水腫及Oddi括約肌痙攣，使壺腹部梗阻，膽汁和胰液引流受阻，胰管內(nèi)壓升高，誘發(fā)ERCP術(shù)后胰腺炎[8-9]。本研究ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率為1.3%，占術(shù)后發(fā)熱患者的23.9%。3例患者因?qū)Ыz多次進(jìn)入胰管后采取胰管占據(jù)法使膽管插管成功，4例反復(fù)插管不成功行針狀刀預(yù)切開(kāi)，4例膽總管巨大結(jié)石行小切口EST+柱狀氣囊擴(kuò)張。術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率雖高，但大多數(shù)為輕癥，臨床較易控制。提高醫(yī)師的ERCP操作技術(shù)，減少插管次數(shù)，盡可能地選擇性膽管插管，以導(dǎo)絲插入方向來(lái)判斷是否膽管或胰管來(lái)代替造影劑，盡量避免胰管插管和反復(fù)高壓推注造影劑，掌握好EST指征及切開(kāi)方向和范圍，對(duì)一些高?；颊呷缧兄鶢顨饽覕U(kuò)張、乳頭部止血、預(yù)切開(kāi)則常規(guī)放置鼻膽管及胰管支架雙重引流等[10]，均可大大降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。

本研究中有1例操作造成十二指腸后壁穿孔，與患者為晚期肝癌伴轉(zhuǎn)移、腹腔廣泛粘連有關(guān)，因此對(duì)高危患者插鏡要輕柔，一旦發(fā)生穿孔，及早發(fā)現(xiàn)、內(nèi)鏡下鈦夾夾閉，同時(shí)放置ENBD，可避免外科手術(shù)。本組有5例患者因著涼并發(fā)上呼吸道感染而發(fā)熱，故對(duì)行ERCP的患者，尤其機(jī)體抵抗力差的患者要加強(qiáng)護(hù)理，防止不必要的發(fā)熱出現(xiàn)。

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2013-10-14)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.012

213003 江蘇常州，常州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

陳建平，Email：cjp7668@sina.com