矯太偉 孫明軍 馮明亮 劉夢園

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosa dissection，ESD)可以一次完整切除腸道粘膜直徑大于2 cm的早期癌病灶，切除深度可達(dá)粘膜全層、粘膜肌層及大部分粘膜下層，并且可獲得完整病理學(xué)標(biāo)本。目前，ESD已被作為消化道早期腫瘤的一種有效治療手段，并且地位等同于外科手術(shù)及放化療，因其具有操作方法簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及療效可靠等特點(diǎn)，越來越受到各國臨床醫(yī)師的關(guān)注［1］?，F(xiàn)對在我院經(jīng)ESD治療的46例早期大腸癌及癌前病變病例總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2010年1月至2013年10月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡科經(jīng)ESD治療的46例早期大腸癌及癌前病變患者病歷，其中男性26例，女性20例，平均年齡51．8歲。所有患者術(shù)前均已告之手術(shù)的益處和存在的風(fēng)險，并簽署知情同意書。

二、方法

1．術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者術(shù)前均檢查血常規(guī)、凝血功。術(shù)前6～8 h口服聚乙二醇電解質(zhì)溶液進(jìn)行導(dǎo)瀉，清潔腸道。

2．手術(shù)方法:(1)確定病變部位及范圍，經(jīng)內(nèi)鏡下確定病變部位，對于結(jié)腸、直腸病變患者，如腫瘤界限清晰者可不予染色。界限欠清晰者可用窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging，NBI)、靚胭脂染色技術(shù)以及放大觀察技術(shù)確定病變范圍。(2)標(biāo)記，對于病變范圍清晰的結(jié)腸、直腸腫瘤可不標(biāo)記。對于界限欠清的可應(yīng)用氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)于病變外緣約0．5 cm進(jìn)行環(huán)周標(biāo)記。(3)粘膜下注射，一般應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉加美藍(lán)加腎上腺素混合液進(jìn)行粘膜下注射，病變部位進(jìn)行粘膜下注射后粘膜抬舉良好者可以進(jìn)行ESD，若粘膜抬舉不良，則為ESD的禁忌癥，不適合行ESD治療。(4)延預(yù)切線切開粘膜，用Dual knife、IT刀等設(shè)備沿病變部位標(biāo)記點(diǎn)外緣環(huán)周或部分切開粘膜至粘膜下層。(5)剝離病變部位粘膜，應(yīng)用 IT刀、Dual knife、Hook刀等設(shè)備在借助透明帽的情況下沿病變部位粘膜下層進(jìn)行剝離，其間反復(fù)追加粘膜下注射使病變部位粘膜隆起，使剝離層次清晰。(6)創(chuàng)面處理，切除病變過程中及切除后，應(yīng)用熱電凝鉗、APC、止血夾等設(shè)備處理病變部位創(chuàng)面，剝離病變過程中若出現(xiàn)腸壁穿孔，可用止血夾夾閉穿孔，繼續(xù)剝離。

3．ESD術(shù)后處理:術(shù)后禁食24～48 h，如患者有腹痛、發(fā)熱等癥狀應(yīng)根據(jù)病情延長禁食時間。術(shù)后若發(fā)生遲發(fā)出血可行腸鏡下止血治療。

4．隨訪:所有病例均納入內(nèi)鏡組治療隨訪計(jì)劃。術(shù)后1、3、6個月分別進(jìn)行術(shù)后隨訪，此后每隔12個月進(jìn)行隨訪，記錄病變有無殘留及復(fù)發(fā)。

結(jié) 果

1．內(nèi)鏡治療結(jié)果:46例患者均一次性成功切除粘膜病變。其中回盲部病變患者5例，升結(jié)腸病變患者3例，橫結(jié)腸病變患者4例，乙狀結(jié)腸病變患者13例，直腸病變患者21例，操作時間53～345 min，平均117．5 min，切除病變面積為1．5 ×1．2 cm ～4．8 ×4．3 cm，平均大小為3．6 ×2．4 cm。

2．術(shù)后病理如下:大腸低級別管狀腺瘤8例，低級別絨毛管狀腺瘤10例，高級別絨毛管狀腺瘤14例，高分化腺癌2例，高級別上皮內(nèi)瘤變12例。

3．并發(fā)癥的發(fā)生及處理情況:術(shù)中急性出血3例，均在內(nèi)鏡下得到了有效處理。直腸穿孔2例;術(shù)后遲發(fā)出血2例，術(shù)中出血率6．5%，穿孔率為4．3%，術(shù)后遲發(fā)出血率4．3%。

4．隨訪結(jié)果:術(shù)后2例病人失訪，其余所有病例均納入內(nèi)鏡隨訪計(jì)劃，隨訪最長時間28個月，最短3個月，隨訪平均時間417．28 d。1例直腸低級別絨毛管狀腺瘤于術(shù)后6個月復(fù)發(fā)，再次行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)治療，隨訪至今18個月未再復(fù)發(fā)。2例大腸高分化腺癌病例:其中1例病變僅局限于黏膜層的上皮層，未破壞基底膜，未追加外科手術(shù)，隨訪至今未復(fù)發(fā);另1例病變浸潤基底膜，侵入黏膜固有層，患者行直腸癌根治術(shù)治療，術(shù)后病理陰性，術(shù)后隨訪15個月，腫瘤未復(fù)發(fā)。

討 論

對于消化道早期癌和癌前病變，傳統(tǒng)的治療方式為外科手術(shù)治療，創(chuàng)傷大、花費(fèi)高，患者術(shù)后生存質(zhì)量不高。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，一些消化道病變可以通過ESD來治療。ESD是對直徑大于2 cm的病變進(jìn)行粘膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，可一次性完整切除病變組織，避免分塊切除導(dǎo)致的病變復(fù)發(fā)，且術(shù)后能獲得完整的病理組織標(biāo)本［2］。結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道．綜合分析13個治療中心2719例患者的數(shù)據(jù)，結(jié)直腸ESD的整塊切除率為82．8%(61．0% ～98．2%)，治愈性切除率為 75．5%(58．0% ～95．6%)［3］。但其長期生存數(shù)據(jù)還有待進(jìn)一步研究。ESD主要并發(fā)癥為出血和穿孔。應(yīng)用ESD治療結(jié)直腸疾病的術(shù)后出血率為1．5%(0．5% ～9．5%)，穿孔率為 4．7%(1．4% ～ 8．2%)，局部復(fù)發(fā)率為1．2%(0 ～11%)［3］。Fujishim 等［4］報(bào)道 ESD 術(shù)后粘膜潰瘍面遲發(fā)性出血發(fā)生率約為3．4%(13/382)，一旦發(fā)生遲發(fā)性出血，大多可通過內(nèi)鏡成功止血。本研究中2例術(shù)后遲發(fā)出血的患者均于內(nèi)鏡下止血成功。Tanaka等［5］報(bào)道，如選擇適當(dāng)?shù)脑O(shè)備，加以熟練的操作可以避免ESD穿孔。本研究中2例穿孔病例均發(fā)生于ESD開展初期，后期開展的ESD治療均無穿孔發(fā)生。ESD操作中要保持粘膜下層剝離視野的清晰，隨時處理出血點(diǎn)，剝離過程中反復(fù)粘膜下注射，始終保持剝離層次在粘膜下層，將有助于避免腸壁穿孔的發(fā)生［6］。ESD一次性完整切除早期大腸癌或癌前病變可使患者免除開腹手術(shù)治療成為可能，尤其對于低位直腸病變患者，ESD治療可使患者保留肛門而大大提高生存質(zhì)量。總之ESD對早期大腸癌、癌前病變治療療效確切，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥發(fā)生率不高，是一種有效的治療手段。

［1］ Rajan E，Gostout CJ．Future developments of endoscopic mucosal resection:Techniques and devices．Tech Gastrointestinal Endosc，2002，4(1):51-55．

［2］ Gotada T，F(xiàn)riendland S，Hamanaka H，et al．A lering curve for advanced endoscopic resection．Gastrointest Endosc，2005，62(6):866-867．

［3］ Tanaka S，Terasaki M．Kanao H，et al．Current status and future perspectives of endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors．Dig Endosc，2012，24(Suppl 1):73-79．

［4］ Fujishim M．Endoscopic submucosal dissection for stomach neoplasms．World J Gastorenterol，2006，12:5108-5112．

［5］ Fujishiro M，Yahagi N，Kakushima N，et al．Outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms in 200 consecutive cases．Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5:678-683．

［6］ Fujishiro M，Yahagi N，Kakushima N，et al．Successful nonsurgical management of perforation complicating endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal epithelial neoplasms．Enadscopy，2006，38(10):1001-1006．

矯太偉，孫明軍，馮明亮，等．內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期大腸癌及癌前病變46例臨床分析［J/CD］．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(6):314-315．