李笑屏 梁 玨 童志雯 蔡蔚珍 陳文勝 鄧秋月 刁燕顏 李小紅 周麗敏

咳嗽是肺癌常見(jiàn)癥狀，大部分患者通過(guò)對(duì)癥處理能緩解，但部分晚期肺癌患者由于腫瘤增大壓迫支氣管，引起氣道狹窄出現(xiàn)非止咳藥物能控制的頻繁、刺激性咳嗽，影響到患者睡眠、飲食等，稱之為咳嗽劇烈[1]。近年來(lái)，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)技術(shù)常應(yīng)用于腫瘤化療患者中。頻繁、劇烈咳嗽會(huì)增加導(dǎo)管置入時(shí)異位與導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。筆者對(duì)4例肺癌咳嗽劇烈行PICC置管的患者護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素并提出預(yù)防措施。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2011年1月－2012年4月我科住院的4例確診為肺癌的患者(3例鱗癌，1例小細(xì)胞肺癌)，男3例，女1例，年齡48～67歲，平均年齡56.7歲，化療周期4～6次，導(dǎo)管留置時(shí)間92～130d，平均留置109天。其中在貴要靜脈置管1例，肘正中靜脈置管2例，頭靜脈置管1例。4例患者均能一次置管成功并能完成治療?；熼g歇期均帶管出院?；颊呔馨从?jì)劃拔管。其中1例患者在第3個(gè)化療周期前胸片檢查中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管飄移到頸內(nèi)靜脈。

1.2 置管方法

采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式導(dǎo)管，均為硅膠材料，型號(hào)為單腔導(dǎo)管4Fr，長(zhǎng)度60cm。所有病例均在科內(nèi)置管室完成，由專門(mén)人員負(fù)責(zé)置管操作和導(dǎo)管維護(hù)。患者取坐位，穿刺側(cè)上肢外展外旋，選擇合適的靜脈，建立無(wú)菌區(qū)，消毒穿刺點(diǎn)，預(yù)沖導(dǎo)管，確定置管長(zhǎng)度，扎止血帶，穿刺角度為15～30°，見(jiàn)回血后將穿刺套管針繼續(xù)送入0.5～1cm，從導(dǎo)入鞘中退出穿刺針后輕柔植入PICC至所需長(zhǎng)度，退出導(dǎo)入鞘，移去導(dǎo)引鋼絲，抽吸回血，用3～5ml肝素生理鹽水(0.9%NaCl注射液500ml加肝素1支)正壓封管后，清理穿刺點(diǎn)，壓迫穿刺部位止血并固定導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)用3M透明敷料覆蓋，最后經(jīng)X光拍片確定導(dǎo)管尖端位置。

2 置管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析

2.1 異位

異位是PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥，而在咳嗽劇烈的肺癌患者中尤為多見(jiàn)，這可能是由于肺癌患者劇烈咳嗽導(dǎo)致胸腔壓力增大導(dǎo)致靜脈壓力增高，頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈粗大，頸靜脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全[2]所致。故在送管過(guò)程中導(dǎo)管較易進(jìn)入頸靜脈。

2.2 導(dǎo)管堵塞

劇烈咳嗽的肺癌患者會(huì)導(dǎo)致靜脈壓力增高，血液回流到導(dǎo)管，置管時(shí)間長(zhǎng)會(huì)引起導(dǎo)管堵塞。

2.3 送管不暢

咳嗽劇烈患者不能平臥，較煩躁，配合度差，加上劇烈咳嗽時(shí)血管收縮，致送管不暢。

3 預(yù)防措施

3.1 加強(qiáng)置管前預(yù)處理

置管前根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)予以鎮(zhèn)咳藥物，減輕患者煩躁情緒。加強(qiáng)宣教，告知患者PICC置管的創(chuàng)傷程度僅相當(dāng)于靜脈抽血，給患者心理上必要的支持，減少患者的緊張情緒及因緊張導(dǎo)致的送管困難。

3.2 預(yù)防導(dǎo)管異位

3.2.1 改進(jìn)置管方法

在PICC導(dǎo)管送管至25cm時(shí)，助手用手緊貼患者鎖骨上窩按壓穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈下端[2]，直到送管到預(yù)定長(zhǎng)度，這樣可暫時(shí)人為封堵關(guān)閉不嚴(yán)的頸靜脈入口，使導(dǎo)管頭部向無(wú)名靜脈前行并順利進(jìn)入上腔靜脈。4例患者用此方法均一次送管成功。

3.2.2 加強(qiáng)患者帶管期間的護(hù)理

對(duì)劇烈咳嗽的肺癌患者每次化療前均行X光檢查，確定PICC導(dǎo)管末端位置。本組1例患者在化療前常規(guī)X光檢查中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管漂移至頸內(nèi)靜脈，退出導(dǎo)管14cm后再送管，X光檢查確認(rèn)導(dǎo)管在正常位置。

3.2.3 加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的固定

告知患者保持導(dǎo)管局部清潔、干燥，不擅自貼膜。洗澡時(shí)使用保鮮膜包住肢體，上下用膠布貼緊，以防感染。另外，對(duì)于活動(dòng)度大的患者剪去長(zhǎng)絲襪腳部制作成桶狀外套[3]加以固定，以防患者帶管期間導(dǎo)管異位。

3.3 預(yù)防導(dǎo)管堵塞

3.3.1 改進(jìn)預(yù)沖導(dǎo)管液體

在PICC置管中常規(guī)用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，一方面可檢查導(dǎo)管通暢，另一方面還可濕潤(rùn)導(dǎo)管?？人詣×曳伟┗颊吒挠酶嗡叵♂屢?0.9%NaCl注射液500ml加肝素1支)預(yù)沖導(dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管回血致血液在導(dǎo)管壁凝固堵塞。

3.3.2 注意二人配合

當(dāng)送管時(shí)間比效長(zhǎng)、超出10min仍未能達(dá)理想位置時(shí)，另一助手可用0.9%NaCl注射液邊沖管，邊送管，以防血液在導(dǎo)管開(kāi)口端凝結(jié)。

3.3.3 改進(jìn)PICC導(dǎo)管末端接頭

將肝素帽改為正壓接頭，使導(dǎo)管處于正壓狀態(tài)，防止血液回流堵管。

3.3.4 注意導(dǎo)管維護(hù)

滴注完藥物后進(jìn)行有效沖管，并用肝素稀釋液(0.9%NaCl注射液500ml加肝素1支)正壓封管。輸注血液制品或脂肪乳后必須立即進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。觀察滴注速度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)滴注速度變慢時(shí)，在排除導(dǎo)管打折、異位的情況下，應(yīng)考慮導(dǎo)管不完全性堵塞，予以尿激酶稀釋液溶栓通管。通過(guò)對(duì)本組2例患者不定期的溶栓通管，有效延長(zhǎng)了導(dǎo)管使用的壽命。

3.3.5 做好患者、家屬的健康教育

通過(guò)多謀體、發(fā)放宣傳資料和一對(duì)一講解等形式，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，避免導(dǎo)管受壓、扭曲，防止血液回流。

3 小結(jié)

咳嗽是肺癌患者最常見(jiàn)的癥狀，長(zhǎng)期、劇烈咳嗽易導(dǎo)致血管壓力改變引起PICC導(dǎo)管異位、血液反流堵塞導(dǎo)管等并發(fā)癥發(fā)生。通過(guò)對(duì)4例肺癌咳嗽劇烈患者采用改進(jìn)置管方法、預(yù)防導(dǎo)管堵塞、加強(qiáng)自我防護(hù)等措施，有效避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]尤黎明，孫國(guó)珍，馬根山，等.內(nèi)科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:74.

[2]郭梅，田明珠，汪丹，等.改良PICC置管技術(shù)在169例肺癌患者化療中的應(yīng)用.中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2009，17(1):56－57.

[3]馬寒笑，陳水花.經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管外保護(hù)袖套的制作與應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24(3A):45.