張爽 張旭 楊清峰 黃敏 周磊 李銀仙 梅俏

·病例報告·

胰腺癌放療后發(fā)生胰源性門脈高壓癥致上消化道大出血一例

張爽 張旭 楊清峰 黃敏 周磊 李銀仙 梅俏

患者女，54歲。因“排黑便3次，嘔血1次伴頭暈、多汗”入院。既往體健。1年前確診為晚期胰腺癌并行立體定向放療(stereotactic radiotherapy,SRT)。近半年來頻繁黑便，時有上腹悶脹不適，漸出現(xiàn)貧血。體檢：血壓85/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清，消瘦，重度貧血貌，渾身濕冷，無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，腹軟，無壓痛、未捫及包塊，肝肋下未及，脾肋下4 cm，移動性濁音(±)，腸鳴音活躍，雙下肢無水腫，直腸指檢無異常。實驗室檢查：WBC 6.99×109/L，RBC 2.37×1012/L，Hct 22.0%，Hb 55 g/L，Plt 78×109/L；白蛋白29.6 g/L，尿素氮15.45 μmol/L，血糖19.66 mmol/L，鈣1.96 mmol/L，血漿滲透壓332 mmol/L，紅細胞沉降率5 mm/h。凝血功能正常。肝功能正常。乙肝及丙肝抗體(-)。心電圖示竇性心動過速。胸片未見異常。吸氧后仍訴頭暈、心慌，立即給予濃縮紅細胞懸液800 ml，生長抑素及抑酸、止血補液治療。待生命體征平穩(wěn)后，行胃鏡檢查，見食管距門齒25 cm處起出現(xiàn)靜脈迂曲，胃左前壁、胃底體靜脈曲張明顯，色澤接近正常。腹部彩超示肝膽未見明顯異常，少量腹腔積液，脾大(厚65 mm，肋下43 mm，脾靜脈10 mm，門靜脈10 mm)，胰腺體尾部形態(tài)不規(guī)則，回聲減低，與周圍分界不清。腹部CT示脾靜脈增寬及胃周靜脈迂曲明顯，腹腔積液，胰腺呈SRT后改變。臨床診斷：胰源性門脈高壓癥并上消化道大出血，胰腺癌SRT后。經(jīng)積極救治后病情穩(wěn)定，因患者拒絕手術(shù)或介入治療，出院后利尿劑維持治療。隨訪至今再出血1次。

討論胰腺癌進展快、發(fā)現(xiàn)晚、預(yù)后差，一經(jīng)確診多為晚期或已遠處轉(zhuǎn)移。目前認(rèn)為中晚期胰腺癌非手術(shù)治療的有效方法是提高胰腺癌患者總體生存率的關(guān)鍵[1]。本病90%來源于放射敏感性差的胰腺導(dǎo)管細胞[2]，加上腫瘤解剖位置的特殊性以及對周圍組織器官損傷較大，使得傳統(tǒng)大野放療存在很大局限性。近年隨著設(shè)備和技術(shù)提高，SRT成為胰腺癌治療的重要方法之一。SRT通過立體定向等中心非共面旋轉(zhuǎn)聚焦照準(zhǔn)于胰腺病灶區(qū)，于單次短時間或多次長時間給予腫瘤超常規(guī)致死量治療，達到摧毀瘤區(qū)細胞的目的。胰腺周圍正常組織為早反應(yīng)組織，把握腫瘤大小和控制照射劑量在治療計劃設(shè)計中尤為重要。

胰源性門脈高壓癥(PPH)系胰腺疾病引起脾靜脈高壓，導(dǎo)致胃食管靜脈回流障礙，繼而出現(xiàn)門脈高壓征。文獻報道，胰腺癌是導(dǎo)致PPH常見的胰腺疾病之一[3]，可影響腸系膜上靜脈、脾靜脈或整個脾腸系膜靜脈門脈軸。一般認(rèn)為[3-5]，診斷PPH的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)胃或兼有食管靜脈曲張伴或不伴有上消化道出血史，尤其是孤立性胃靜脈曲張、肝功能正常伴脾大者更應(yīng)考慮PPH，但需詢問胰腺疾病史并除外肝硬化等所致門脈高壓。本例有胰腺病變，脾大，肝功能正常，不同程度的胃食管靜脈曲張，符合PPH診斷。

胰腺癌行SRT后發(fā)生PPH致上消化道大出血實為少見，藥物治療可有效控制急性靜脈曲張破裂出血，預(yù)防再出血需要外科干預(yù)[6]。本例胰腺癌患者SRT 1年后發(fā)生PPH致上消化道大出血，應(yīng)引起重視。

[1] 陳翠萍, 丁田貴, 尹立杰, 等. 立體定向放射治療胰腺癌76例. 中華放射醫(yī)學(xué)與防護雜志, 2003, 23:107.

[2] Sharma C, Eltawil KM, Renfrew PD, et al. Advances in diagnosis, treatment and palliation of pancreatic carcinoma: 1990-2010. World J Gastroenterol, 2011, 17:867-897.

[3] 張月寧, 錢家鳴, 陸星華, 等. 胰腺疾病相關(guān)性門脈高壓癥59例臨床分析. 中華消化雜志, 2006, 26:721-725.

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[5] 李兆申, 汪鵬. 胰源性門脈高壓癥的診斷和治療. 臨床肝膽病雜志, 2011, 27:1160-1162.

[6] Xu LS, Liu JH, Lin P, et al. Clinical features of pancreatic disease-associated portal hypertension. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao, 2010, 30:1234-1236.

2012-03-26)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.004

233000 蚌埠，安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院消化科(張爽、張旭、楊清峰、黃敏、周磊)，內(nèi)鏡中心(李銀仙)；安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科(梅俏)

張爽，Email：bbsyzs@163.com