·經(jīng)驗交流·
腹腔鏡胰腺手術(shù)17例的治療經(jīng)驗
范瑩 吳碩東 蘇洋 孔靜 田雨
胰腺屬于腹膜后位器官,與脾血管、腸系膜血管及多個重要臟器毗鄰,手術(shù)難度大,因而腔鏡手術(shù)開展緩慢。10余年來,隨著腔鏡技術(shù)的日益精湛及器械設(shè)備的不斷發(fā)展,治療性腹腔鏡胰腺手術(shù)已逐漸受到學者的重視[1-4]。本研究總結(jié)分析17例腹腔鏡胰腺手術(shù)患者的臨床資料,探討腔鏡手術(shù)治療胰腺疾病的方法、有效性及可行性。
一、研究對象
2005年2月至2012年3月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院普外二科行腹腔鏡胰腺手術(shù)17例。其中多孔組9例,包括胰體囊腫2例、胰體尾部囊腺瘤1例、胰島素瘤2例、胰腺假性囊腫2例、胰頭癌和胰尾癌各1例。男性4例,女性5例,平均年齡(53±13)歲。行腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)4例、腹腔鏡胰體尾切除術(shù)1例、腹腔鏡胰腺假性囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例、腹腔鏡胰腺假性囊腫-胃吻合聯(lián)合膽囊切除術(shù)1例、腔鏡輔助下胰十二指腸切除術(shù)1例及腹腔鏡胰尾癌根治性切除聯(lián)合膽囊切除術(shù)1例。單孔組8例,包括胰尾囊腫2例、胰體囊腫2例、胰腺黏液性囊腫伴實性假乳頭狀瘤1例、胰腺脈管瘤1例、脾動脈瘤1例和腹膜后纖維瘤累及胰腺1例?;颊呔鶠榕?,平均年齡(34±10)歲。行經(jīng)臍單孔腹腔鏡胰體尾切除術(shù)5例(中轉(zhuǎn)開腹1例)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)2例及經(jīng)臍單孔腔鏡胰尾切除聯(lián)合胃部分切除及橫結(jié)腸部分切除術(shù)1例。所有患者均具有典型的上腹隱痛、飽脹、黃疸或低血糖等癥狀。所有患者術(shù)前均行肝功能、血糖、腫瘤標記物等實驗室檢查和增強CT、超聲或MRCP等影像學檢查以明確診斷。腫瘤直徑最大12.0 cm×11.2 cm,最小 1 cm×1 cm?;颊叩木唧w情況見表1。
二、手術(shù)方法
多孔組按常規(guī)腹腔鏡手術(shù)操作進行。其中,腹腔鏡胰體尾切除術(shù)聯(lián)合脾切除4例,均于胰腺上緣分離出脾動脈干夾閉,再分別離斷脾結(jié)腸、脾胃、脾腎及脾膈韌帶,然后于胰體后方分離出脾靜脈夾閉,將胰體尾連同腫塊抬起,以直線型切割吻合器(Endo-GIA)切斷。腹腔鏡胰體尾切除術(shù)1例,在充分暴露胰腺及脾門的情況下,先將胰尾部與脾蒂分離,提拉胰尾,于胰腺上緣及后方分離出脾動脈干及脾靜脈,并分離切斷匯入脾靜脈的小血管,切斷胰尾與脾門之間的結(jié)締組織,將胰體尾完全游離,再以Endo-GIA切斷。腹腔鏡胰腺假性囊腫-空腸Roux-en-Y吻合1例,顯露Treitz韌帶,距其約20~30 cm空腸處用Endo-GIA切斷空腸,遠端上提至囊腫處,于空腸及囊腫前壁打孔,置入Endo-GIA激發(fā)吻合,保證吻合口在4 cm以上,3-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉吻合口前壁,空腸近端距此吻合口45~50 cm處用Endo-GIA行側(cè)側(cè)吻合。腹腔鏡胰腺假性囊腫-胃吻合1例,以超聲刀于胃前壁縱行切開約4 cm,經(jīng)胃腔胃后壁穿刺確認囊腫無誤后,用Endo-GIA行胃后壁囊腫前壁切割吻合,再縫合胃前壁切口。腹腔鏡輔助Whipple手術(shù)1例,通過穿刺切口放入腔鏡器械完成胰頭十二指腸的切除,切除完畢后(圖1),于上腹劍突下行正中切口,長約6 cm,經(jīng)該切口取出標本,Child法重建消化道。腹腔鏡胰尾癌根治性切除1例,術(shù)中探查見腫瘤已經(jīng)侵及脾和左腎周被膜,膽囊與周圍胃及大網(wǎng)膜嚴重粘連,先行膽囊切除,再游離胰腺體尾部,于胰腺后方游離出脾血管,給予阻斷,離斷胰腺后,向脾方向提起遠側(cè)胰腺斷端,逐漸游離至脾門,離斷脾周圍韌帶,將脾及胰體尾部完全游離行胰體尾脾切除術(shù)并切除部分左腎周被膜。
表1 患者的一般情況
單孔組取臍部縱切口長約3 cm,置入3枚套管進行操作(圖2)。其中,單孔腹腔鏡胰體尾切除術(shù)4例。入腹后,首先將胃結(jié)腸韌帶和下半部分胃脾韌帶打開,顯露出胰體尾表面,看清腫物或囊腫的位置及范圍(圖3),再游離胰腺下緣,超聲刀從正常胰體下緣平面進入至上緣,建立隧道。左手抓鉗進入隧道中,擴大胰后面的窗口。同時超聲刀仔細游離胰尾和脾門,用Endo-GIA將胰體尾部切斷閉合(圖4)。單孔腹腔鏡胰體尾切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)2例,超聲刀將胃脾韌帶上半部、脾膈、脾腎、脾胃韌帶相繼離斷,連帶胰體尾一同移出體外。單孔腔鏡胰尾切除聯(lián)合胃部分切除及橫結(jié)腸部分切除術(shù)1例,具體操作見文獻[5]。
三、觀察指標
記錄各組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥和住院時間以及術(shù)前癥狀的恢復情況。所有患者均進行術(shù)后隨訪,記錄隨訪結(jié)果。
多孔組手術(shù)均順利完成。其中,胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)4例,平均手術(shù)時間(197.5±34)min,平均失血(262.5±47.9)ml,平均術(shù)后住院(7.75±3.2)d。2例胰島細胞瘤患者術(shù)后血糖均逐漸恢復正常,黃疸患者術(shù)后黃疸逐漸消退,所有患者術(shù)前癥狀均消失。2例行根治術(shù)患者術(shù)后均出現(xiàn)輕度自限性胰瘺,但經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈。單孔組1例胰尾囊腫患者因術(shù)中無法控制出血而中轉(zhuǎn)開腹,其余均無中轉(zhuǎn)為多孔或開腹手術(shù)。其中,經(jīng)臍單孔腹腔鏡胰體尾切除術(shù)4例,平均手術(shù)時間(132.5±2.9)min,平均失血(52.5±25)ml,平均術(shù)后住院(7.25±1.0)d,1例患者術(shù)后有持續(xù)胰漏,1年后開腹手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)主胰管側(cè)壁破口,行修補術(shù)。所有患者術(shù)前癥狀亦均消失。各患者術(shù)后恢復情況見表2。隨訪截止時間為2012年3月,行根治性手術(shù)的2例患者術(shù)后隨訪6~24個月,均未見腫瘤復發(fā)或并發(fā)其他不良癥狀,其他良性疾病患者術(shù)后隨訪4個月~7年,均未見腫瘤復發(fā)或并發(fā)其他不良癥狀。
圖1腸系膜上靜脈和胰腺斷端圖2Trocar的排列圖3打開胃結(jié)腸韌帶所顯露的胰尾病灶圖4切割閉合器離斷的胰尾及脾血管
表2 患者術(shù)后的恢復情況
雖然目前各種器械的應(yīng)用使得腔鏡手術(shù)操作變得更精確和容易,但腹腔鏡胰腺手術(shù)仍十分復雜,其發(fā)展緩慢、胰腺位置深、周圍解剖關(guān)系復雜是原因之一。另外,病源相對缺乏、對手術(shù)技巧要求高、胰瘺等并發(fā)率較高都是限制其發(fā)展的因素。然而,隨著先進器械和設(shè)備的應(yīng)用,手術(shù)經(jīng)驗和技巧的積累,腹腔鏡胰腺外科已逐漸發(fā)展起來。
腹腔鏡胰腺手術(shù)中,胰體尾切除術(shù)開展最早,應(yīng)用亦最廣,目前可用于治療各類胰體尾良、惡性腫瘤。若發(fā)現(xiàn)胰體尾部病灶基底寬且位置深或與周圍重要血管關(guān)系密切時,應(yīng)行胰體尾部切除術(shù)。由于切脾可能會引起發(fā)熱、血栓形成或嚴重感染等并發(fā)癥,故處理胰腺病灶時應(yīng)盡量保脾。但本組行胰體尾切除術(shù)的4例患者胰腺病灶均與脾血管粘連較緊密,分離十分困難而選擇聯(lián)合脾切除。因此,應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學檢查及術(shù)中探查結(jié)果決定是否保脾。另外,腔鏡手術(shù)缺乏手的觸覺感,特別是在沒有腹腔鏡超聲的情況下,術(shù)前定位尤其重要。據(jù)文獻報道,術(shù)前沒能準確定位是中轉(zhuǎn)開腹的主因[6]。本組2例胰島素瘤患者術(shù)前均應(yīng)用CT精確定位,并成功實行了腔鏡手術(shù)。假性囊腫是最常見的胰腺囊性損傷,目前臨床上對胰腺囊腫的處理方法有經(jīng)皮穿刺抽吸、置管引流、經(jīng)內(nèi)鏡下囊腫引流等[7-8]。但外科手術(shù)仍是假性囊腫的主要治療手段[9]。其適應(yīng)證為:囊腫經(jīng)非手術(shù)治療3個月仍不能吸收;出現(xiàn)腹痛或壓迫癥狀。禁忌證:囊腫形成早期,壁薄且脆,不宜內(nèi)引流;合并感染、出血或膿腫破裂造成腹膜炎時,腹腔粘連不宜腔鏡手術(shù)。另外,應(yīng)根據(jù)囊腫的類型、大小、位置及術(shù)中情況選擇相應(yīng)的術(shù)式。本組有1例假性囊腫位于胰體部,且與胃后壁緊密粘連。而另1例與胃、十二指腸均不緊密粘連,故分別采取囊腫胃吻合和囊腫空腸內(nèi)引流術(shù),且吻合口均不小于4 cm,術(shù)后均未發(fā)生感染等癥狀,已達到充分引流的目的。盡管早在1994年Gagner等[10]已經(jīng)報道第一例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù),但目前對該術(shù)式在胰腺惡性腫瘤中的應(yīng)用尚有很大爭議。原因是胰腺解剖結(jié)構(gòu)復雜,血供豐富,極易出血,不易分離或吻合,手術(shù)風險大,而且手術(shù)時間過長等。然而,本組胰腺惡性腫瘤2例均遵循無瘤術(shù)的原則,成功地完成了根治術(shù),雖然術(shù)后均出現(xiàn)輕度自限性胰瘺,但經(jīng)非手術(shù)治療后均痊愈,且隨訪半年以上均無病灶復發(fā)??梢娊?jīng)腔鏡也可成功實行部分胰腺惡性腫瘤的切除,只是目前尚缺乏大宗病例報道和遠期療效的跟蹤,可望隨著先進手術(shù)器械設(shè)備的應(yīng)用及手術(shù)經(jīng)驗的積累,其手術(shù)適應(yīng)證將不斷擴大。
單孔腔鏡手術(shù)目前尚處于臨床探索階段,多見于諸如膽囊、闌尾及肝囊腫等比較簡單的手術(shù)[11-12],對于復雜性手術(shù)來說尚無充分的循證醫(yī)學證據(jù)證實其安全性和有效性。然而,本組有7例手術(shù)均成功通過了單孔腔鏡完成,其中難度最大的1例是多器官聯(lián)合切除術(shù)。另外,單孔條件下器械活動空間非常有限,而我們均采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械及套管完成手術(shù)。因此,我們認為借助一些操作技巧及熟練的腔鏡技術(shù)來完成一些較復雜的單孔腔鏡手術(shù)是可行的。我們總結(jié)的經(jīng)驗有:(1)應(yīng)用倒三角形的器械排列方式,使手術(shù)器械位于腹腔鏡的上方以保證術(shù)野的可視范圍;(2)調(diào)節(jié)套管插入腹腔的深度以確保有更大空間方便器械操作,一般要求腔鏡套管插入淺些,其余操作器械套管應(yīng)靈活調(diào)節(jié);(3)一般主張腹腔鏡從側(cè)方顯示術(shù)野而保持主操作器械占據(jù)術(shù)野中心進行操作,通過術(shù)者和持鏡手的協(xié)調(diào)是可以保證手術(shù)順利完成的;(4)內(nèi)鏡下直線切割閉合器離斷胃及胰腺可以縮短手術(shù)時間,降低操作難度,保證單孔腹腔鏡手術(shù)的成功施行;(5)術(shù)中盡量采用超聲刀進行止血和分離以減少對鄰近臟器的損傷,避免器械反復進出腹腔,提高操作的穩(wěn)定性和手術(shù)的安全性。本組有1例術(shù)中大出血而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),考慮與腫瘤同血管粘連較緊密有關(guān)。1例術(shù)后出現(xiàn)胰瘺,考慮與該患者胰腺較粗大、質(zhì)地韌,術(shù)中選擇的白色釘倉深度較短有關(guān)。單孔組的手術(shù)時間甚至較多孔組短,這主要與術(shù)者的熟練程度有關(guān)。在開展腹腔鏡胰腺手術(shù)的早期,我們均采用多孔法進行,隨著經(jīng)驗的積累以及在其他器官的單孔腹腔鏡手術(shù)的訓練[13-16],我們才開展單孔腹腔鏡胰腺手術(shù)。這說明,在經(jīng)歷一定數(shù)量的訓練之后,復雜的單孔腹腔鏡手術(shù)的操作時間并不較傳統(tǒng)多孔手術(shù)長。
總之,我們目前的臨床資料表明,腹腔鏡胰腺手術(shù)是安全、可行的。特別是對于胰腺良性疾病的外科治療,應(yīng)做為首選的方法。對于惡性病例,可以根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗和單位的實際情況選擇性地開展。但腹腔鏡胰腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比的優(yōu)缺點還需要前瞻性臨床實驗研究的進一步評價。
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2012-04-05)
(本文編輯:呂芳萍)
10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.018
110004 沈陽,中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院普外二科
吳碩東,Emal:coolingpine78@163.com