中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組 《中華胰腺病雜志》編輯委員會(huì) 《中華消化雜志》編輯委員會(huì)

·指南與共識(shí)·

中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013，上海)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組 《中華胰腺病雜志》編輯委員會(huì) 《中華消化雜志》編輯委員會(huì)

急性胰腺炎的發(fā)病率逐年升高，病死率仍居高不下。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)曾于2003年頒布了《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》[1]，對(duì)提高我國(guó)急性胰腺炎的救治水平起到重要作用。近10年來(lái)，隨著對(duì)急性胰腺炎診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)的更新，以及國(guó)內(nèi)外對(duì)該病的臨床診治研究的不斷深入，有必要修訂新的急性胰腺炎的指南，以進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)該疾病的臨床診治。

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%～30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，總體病死率為5%～10%。

一、術(shù)語(yǔ)和定義

根據(jù)國(guó)際AP專題研討會(huì)最新修訂的AP分級(jí)和分類系統(tǒng)(2012年，美國(guó)亞特蘭大)[2]，結(jié)合我國(guó)具體情況，規(guī)定有關(guān)AP術(shù)語(yǔ)和定義，旨在對(duì)臨床和科研工作起指導(dǎo)作用，并規(guī)范該領(lǐng)域?qū)W術(shù)用詞。

(一)臨床術(shù)語(yǔ)

1．輕度AP(mild acute pancreatitis，MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。

2．中度AP(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)可自行恢復(fù))，或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)不能自行恢復(fù))。對(duì)于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估[2]。

3．重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48 h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器)。SAP病死率較高，為36%～50%，如后期合并感染則病死率更高[3]。

4．建議：①M(fèi)SAP由2003年版《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》[1]中定義的“SAP”中劃分出來(lái)，符合原“SAP”的條件，但不伴有持續(xù)的器官功能衰竭。②不建議使用“暴發(fā)性胰腺炎(fulninant acute pancreatitis, FAP)”，因該術(shù)語(yǔ)提及的起病時(shí)間“72 h之內(nèi)”不能反映預(yù)后，并且其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systenic inflammatory response syndrome, SIRS)也只是部分AP的臨床表現(xiàn)，不能反映病情的嚴(yán)重度。

(二)影像學(xué)術(shù)語(yǔ)[2]

1．間質(zhì)水腫性胰腺炎(interstitial edematous pancreatitis)：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大，偶有局限性腫大。CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液。

2．壞死性胰腺炎(necrotizing pancreatitis)：5%～10%的AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)區(qū)域。

(三)其他術(shù)語(yǔ)[2,4]

1．急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可以單發(fā)或多發(fā)。

2．急性壞死物積聚(acute necrotic collection，ANC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。

3．胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst)：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后。

4．包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)：是一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后。

5．胰腺膿腫(infected necrosis)：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

二、AP病因

在確診AP基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。

1．常見病因：膽石癥(包括膽道微結(jié)石)，高三酰甘油血癥，酒精。膽源性胰腺炎仍是我國(guó)AP的主要病因[5]，高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)。當(dāng)三酰甘油≥11.3 mmol/L，臨床極易發(fā)生AP；而當(dāng)三酰甘油<5.65 mmol/L時(shí)，發(fā)生AP的危險(xiǎn)性減少[6]。

2．其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良(sphincter of Oddi dysfunction, SOD)，藥物和毒物，外傷性，高鈣血癥，血管炎，先天性(胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室等)，腫瘤性(壺腹周圍癌、胰腺癌)，感染性(柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒、蛔蟲癥)，自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征)，α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。近年來(lái)，內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio pancreatography, ERCP)后、腹部手術(shù)后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的AP的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。

3．經(jīng)臨床與影像、生物化學(xué)等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。

三、AP病因調(diào)查

1．詳細(xì)詢問病史：包括家族史、既往病史、酒精攝入史、藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)。

2．基本檢查：包括體格檢查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血鈣測(cè)定，腹部超聲檢查。

3．進(jìn)一步檢查：病毒、自身免疫標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)記物(CEA、CA19-9)測(cè)定；增強(qiáng)CT掃描、ERCP或核磁共振胰膽管成像術(shù)、內(nèi)鏡超聲檢查、壺腹乳頭括約肌測(cè)壓(必要時(shí))、胰腺外分泌功能檢測(cè)等。

四、AP診斷流程

(一)AP臨床表現(xiàn)

腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無(wú)腹痛，可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于SIRS、壞死胰腺組織繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。臨床體征方面，輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。

局部并發(fā)癥包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死和胰腺膿腫，其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)[2]。

全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭、SIRS、全身感染、腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension, IAH)或腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS)、胰性腦病(pancreatic encephalo-pathy, PE)。

1．器官功能衰竭：AP的嚴(yán)重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間(是否超過48 h)，出現(xiàn)2個(gè)以上器官功能衰竭稱為多臟器功能衰竭(multiple organ failure, MOF)。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)，循環(huán)衰竭主要包括心動(dòng)過速、低血壓或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無(wú)尿和血清肌酐升高[2]。

2．SIRS：符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上，可以診斷為SIRS。①心率>90次/min；②體溫<36℃或>38℃；③WBC <4×109/L或>12×109/L；④呼吸頻率>20次/min或PCO2<32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。SIRS持續(xù)存在將會(huì)增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3．全身感染：SAP患者若合并膿毒癥(sepsis)，病死率升高，為50%～80%。主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染。

4．IAH和ACS：SAP時(shí)IAH和ACS的發(fā)生率分別約為40%和10%，IAH已作為判定SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之一，容易導(dǎo)致多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)[7]。膀胱壓(urinary bladder pressure, UBP)測(cè)定是診斷ACS的重要指標(biāo)，UBP≥20 mm Hg，伴有少尿、無(wú)尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮出現(xiàn)ACS[8]。

5．PE：是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)生于AP早期，但具體機(jī)制不明。

(二)輔助檢查

1．血清酶學(xué)檢查：強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性?；颊呤欠耖_放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、高淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高時(shí)，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。

2．血清標(biāo)志物：推薦使用CRP，發(fā)病72 h后CRP>150 mg/L提示胰腺組織壞死。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清IL-6水平增高提示預(yù)后不良。血清淀粉樣蛋白升高對(duì)AP診斷也有一定價(jià)值。

3．影像學(xué)診斷：在發(fā)病初期24～48 h行超聲檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病，但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，且發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在SAP的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查，建議按病情需要，平均每周1次。按照改良的CT嚴(yán)重指數(shù)(modified CT severity index,MCTSI)[9]，胰腺炎性反應(yīng)分級(jí)為正常胰腺(0分)，胰腺和(或)胰周炎性改變(2分)，單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死(4分)；胰腺壞死分級(jí)為無(wú)胰腺壞死(0分)，壞死范圍≤30%(2分)，壞死范圍>30%(4分)；胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道等(2分)。評(píng)分≥4分可診斷為MSAP或SAP。此外，MRI也可以輔助診斷AP。

(三)AP的診斷體系

1．AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為AP。①與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。

2．AP的分級(jí)診斷：①M(fèi)AP：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)。滿足以下情況之一，無(wú)臟器衰竭、無(wú)局部或全身并發(fā)癥，Ranson評(píng)分<3分，APACHEⅡ評(píng)分<8分，BISAP評(píng)分<3分，MCTSI評(píng)分<4分。②MSAP：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性期滿足下列情況之一，Ranson評(píng)分≥3分，APACHEⅡ評(píng)分≥8分，BISAP評(píng)分≥3分，MCTSI評(píng)分≥4分，可有一過性(<48 h)的臟器功能障礙?；謴?fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。③SAP：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)。伴有持續(xù)性(>48 h)臟器功能障礙(單器官或多器官)，改良Marshall評(píng)分≥2分(表1)[2]。

3．建議：①臨床上完整的AP診斷應(yīng)包括疾病診斷、病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷，例如AP(膽源性、重度、ARDS)。②臨床上應(yīng)注意一部分AP患者從MAP轉(zhuǎn)化為SAP可能，因此必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察。除 Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分外，其他有價(jià)值的判別指標(biāo)如BMI>28 kg/m2、胸膜滲出(尤其是雙側(cè)胸腔積液)、72 h后CRP>150mg/L并持續(xù)增高等均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。

表1 判斷重度急性胰腺炎伴有器官功能衰竭的改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)

注：FiO2為吸入氣氧濃度，按照空氣(21%)及純氧2 L/min(25%)、4 L/min(30%)、6～8 L/min(40%)、9～10 L/min(50%)換算；1 mm Hg=0.133 kPa

(四)AP診斷流程圖

AP診斷流程見圖1。

圖1 急性胰腺炎診斷流程圖

五、AP處理原則(圖2)

圖2 急性胰腺炎臨床處理流程

1．發(fā)病初期的處理：目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。觀察內(nèi)容包括：血、尿、凝血常規(guī)測(cè)定；糞便隱血、腎功能、肝功能測(cè)定；血糖、血鈣測(cè)定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測(cè)；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測(cè)定；胸部X線攝片；中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24 h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情做相應(yīng)選擇。根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分、BISAP評(píng)分、CT Balthazar分級(jí)等指標(biāo)判斷AP的嚴(yán)重程度和預(yù)后。SAP病情危重時(shí)，建議入重癥監(jiān)護(hù)病房密切監(jiān)測(cè)生命體征，調(diào)整輸液速度和液體成分。常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相應(yīng)措施。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食，開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

2．臟器功能的維護(hù)：①早期液體復(fù)蘇。一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇[10]，主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(zhì)、0.9% NaCl溶液和平衡液。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意晶體與膠體的比例，并及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。②針對(duì)急性肺損傷或呼吸衰竭的治療。SAP發(fā)生急性肺損傷時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果。當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí)，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。③針對(duì)急性腎損傷或腎功能衰竭的治療。治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。持續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)的指征是：伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1；早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；SIRS伴心動(dòng)過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病?？陕?lián)合持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous venous-venous hemofiltration,CVVH)和持續(xù)性血漿濾過吸附(continuous plasma filtration adsorption, CPFA)兩種模式[11]。④其他臟器功能的支持。出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時(shí)可使用肝素，上消化道出血可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。對(duì)于SAP患者還應(yīng)特別注意維護(hù)腸道功能，因腸黏膜屏障的穩(wěn)定對(duì)于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化，及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道功能衰竭具有重要意義。

3．抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：生長(zhǎng)抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對(duì)于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A 等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。

4．營(yíng)養(yǎng)支持：MAP患者只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。MSAP或SAP患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，待患者胃腸動(dòng)力能夠耐受，及早(發(fā)病48 h內(nèi))實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[12]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管。輸注能量密度為4.187 J/ml的要素營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白、血常規(guī)及腎功能等以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量?？上炔捎枚屉念愔苿僦饾u過渡到整蛋白類制劑，要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型的選擇。

5．抗生素應(yīng)用：業(yè)已證實(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率[13-14]，因此，對(duì)于非膽源性AP不推薦預(yù)防性使用抗生素。對(duì)于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、可有效通過血胰屏障的藥物。推薦的方案：①碳青霉烯類；②青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；③第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；④喹諾酮+抗厭氧菌。療程為7～14 d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間。要注意真菌感染的診斷，臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。

6．膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療：推薦在有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的AP患者(膽源型)，如果符合重癥指標(biāo)，和(或)有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP、但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)。膽源性SAP發(fā)病的48～72 h內(nèi)為行ERCP最佳時(shí)機(jī)，而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療。在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP[15]。

7．局部并發(fā)癥的處理：大多數(shù)APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無(wú)需干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征[16]。無(wú)菌的假性囊腫及WON大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑>6 cm且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)可予以微創(chuàng)引流治療。胰周膿腫和(或)感染首選穿刺引流，引流效果差則進(jìn)一步行外科手術(shù)，外科手術(shù)為相對(duì)適應(yīng)證[17-18]。建議有條件的單位開展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)。

8．全身并發(fā)癥的處理：發(fā)生SIRS時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素。CRRT能很好地清除血液中的炎癥介質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，因而推薦早期用于AP并發(fā)的SIRS，并有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢(shì)。菌血癥或膿毒癥者應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，要由廣譜抗生素過渡使用至窄譜抗生素，要足量足療程使用。SAP合并腹腔間隔室綜合征者應(yīng)采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外，還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。

9．中醫(yī)中藥：?jiǎn)挝吨兴?如生大黃、芒硝)，復(fù)方制劑(如清胰湯、柴芍承氣湯等)被臨床實(shí)踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。

10．手術(shù)治療：在AP早期階段，除因嚴(yán)重的腹腔間隔室綜合征，均不建議外科手術(shù)治療[19-20]。在AP后期階段，若合并胰腺膿腫和(或)感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

11．其他措施：疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下可注射鹽酸哌替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、氫溴酸東莨菪堿(654-2)等，因前者會(huì)收縮奧狄括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。免疫增強(qiáng)制劑和血管活性物質(zhì)如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑等，可考慮在SAP中選擇性應(yīng)用。益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，但目前對(duì)SAP患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚存爭(zhēng)議。

(王興鵬 李兆申 袁耀宗 杜奕奇 曾悅整理)

參加本指南修訂的專家(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)

陳旻湖(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

陳其奎(中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院)

陳衛(wèi)昌(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

杜奕奇(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院)

郭曉鐘(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院)

郭學(xué)剛(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)

郝建宇(北京朝陽(yáng)醫(yī)院)

冀 明(北京友誼醫(yī)院)

賈 林(廣州市第一人民醫(yī)院)

金 鋼(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院)

黎介壽(南京軍區(qū)總醫(yī)院)

李曉燕(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

李維勤(南京軍區(qū)總醫(yī)院)

李延青(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

李兆申(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院)

廖 專(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院)

劉 俊(武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)

和醫(yī)院)

樓文暉(復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院)

呂農(nóng)華(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

錢家鳴(北京協(xié)和醫(yī)院)

邵成偉(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院)

唐承薇(華西醫(yī)大醫(yī)院)

陶小紅(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

田字彬(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

屠振興(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院)

王興鵬(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院)

謝渭芬(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院)

許建明(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

徐 萍(上海松江中心醫(yī)院)

袁耀宗(上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院)

湛先保(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院)

曾 悅(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院)

張圣道(上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院)

張澍田(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)

趙曉晏(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院)

鄒曉平(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)

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2013-01-22)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.001

王興鵬，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，200080，Email：wangxp1965@yahoo.com.cn；李兆申，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院，200433，Email：zhsli@81890.net；袁耀宗，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院，200025，Email：yyz28@medmail.com.cn