張玲 陳潔 王藝偉 朱嘉琦 徐曉璐 徐茂錦 李兆申

以診治指南為基礎(chǔ)的教學(xué)方法在八年制醫(yī)學(xué)生胰腺疾病臨床帶教中的應(yīng)用

張玲 陳潔 王藝偉 朱嘉琦 徐曉璐 徐茂錦 李兆申

按照診治指南進(jìn)行疾病的診斷和治療已經(jīng)成為臨床工作的共識(shí)，診治指南為臨床醫(yī)師工作提供主要參考，同時(shí)也為臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)檢查和治療提供了依據(jù)。八年制醫(yī)學(xué)博士教育是中國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育國(guó)際化的重要舉措。八年制學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)，已經(jīng)通過(guò)理論學(xué)習(xí)，很好地掌握了消化內(nèi)科的相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)。但在臨床工作中，隨著患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，患者及家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來(lái)越高，掌握消化內(nèi)科的診治指南及正確地應(yīng)用診治指南顯得非常的迫切和重要。

一、臨床實(shí)習(xí)常用的教學(xué)方法

1．傳統(tǒng)教育模式：中國(guó)傳統(tǒng)的教育模式過(guò)多地依賴教師的“教”與學(xué)生的“記”。但是，對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，特別是已經(jīng)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的八年制學(xué)生來(lái)說(shuō)，需要提高的是學(xué)生們分析問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力。此外，傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法偏重于個(gè)體化，比較零散。

2．案例教學(xué)法(case-method teaching，CMT)：CMT是根據(jù)教學(xué)目的和培養(yǎng)目標(biāo)的要求，以案例為基本素材，把學(xué)生帶入特定的事件情景中進(jìn)行分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)并形成技能技巧的一種教學(xué)方法[1]。教師在臨床實(shí)踐中收集整理出的典型案例，更有利于培養(yǎng)學(xué)生利用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際臨床問(wèn)題的能力。在實(shí)踐過(guò)程中，教師亦發(fā)現(xiàn)CMT教學(xué)法的一些弊端，有些學(xué)生過(guò)于關(guān)注各種各樣的檢查結(jié)果，無(wú)法從紛繁復(fù)雜的資料中，抽絲剝繭，抓住問(wèn)題的關(guān)鍵和核心。

3．以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法：以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(problem-based learning, PBL)是1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的Mc-Master大學(xué)創(chuàng)立的[2]。PBL是以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為主體的學(xué)習(xí)方式。此方法能增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和目的性，有效地激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維及能力。臨床見(jiàn)習(xí)中，PBL教學(xué)法是以患者的疾病問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為引導(dǎo)的一種新的教學(xué)模式。該教學(xué)方法不僅有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，還有利于提高與患者的溝通能力[3]。

胰腺疾病病情復(fù)雜、并發(fā)癥多，侵入性檢查及介入性治療操作多，一旦疏忽就可能造成嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛。在近幾年的消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中，我們不斷探索改進(jìn)，開(kāi)展以診治指南為基礎(chǔ)的案例教學(xué)法，在實(shí)踐中取得了較好的效果，得到了實(shí)習(xí)學(xué)生的認(rèn)可。

二、以診治指南為基礎(chǔ)的教學(xué)方法的實(shí)施

1．教學(xué)對(duì)象的特點(diǎn)：八年制教育的目標(biāo)是培養(yǎng)高素質(zhì)多元化的醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)人才。八年制醫(yī)學(xué)生是經(jīng)過(guò)層層篩選脫穎而出的佼佼者，具有較強(qiáng)的智力水平、接受能力、發(fā)展?jié)摿?。首先，他們的英語(yǔ)基礎(chǔ)及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論扎實(shí)。八年制醫(yī)學(xué)生不同于五年制醫(yī)學(xué)本科生，他們起點(diǎn)高，英語(yǔ)的聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)能力均較高。其次，他們的自學(xué)能力強(qiáng)，學(xué)習(xí)態(tài)度認(rèn)真、端正。此外，還懂得利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行查新，有較強(qiáng)的自我管理能力等。

2．診治指南的選擇：消化內(nèi)科是一門(mén)理論性和實(shí)踐性都很強(qiáng)的學(xué)科。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡在消化內(nèi)科疾病診治，包括胰腺疾病的診治中的作用也越來(lái)越重要。實(shí)習(xí)不同于見(jiàn)習(xí)，學(xué)生要將理論知識(shí)和實(shí)踐操作結(jié)合起來(lái)，要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維及臨床技能的操作能力。我們根據(jù)消化內(nèi)科的常見(jiàn)疾病及我院消化內(nèi)科的特點(diǎn)，選擇了《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》、《慢性胰腺炎診治指南(2012)》、《胰腺癌診治指南(2008)》、《我國(guó)自身免疫性胰腺炎診治指南(草案2012，上海)》和《ERCP診治指南(2010版)》5個(gè)臨床診治指南作為基礎(chǔ)開(kāi)展八年制臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)。在實(shí)踐中，針對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)集中學(xué)習(xí)的課時(shí)少、臨床工作相對(duì)較多的現(xiàn)狀，對(duì)教學(xué)內(nèi)容和重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，著重于危害嚴(yán)重、發(fā)病率高的疾病的診治，尤其是加強(qiáng)胰腺疾病危重急癥的內(nèi)容[1]。

3．教學(xué)的實(shí)施：帶教老師由消化內(nèi)科教授、副教授和高年資主治醫(yī)師擔(dān)任。教師先選擇適合的目前住院患者或已出院病例，整理其病史資料，再講授所涉及的理論，并簡(jiǎn)單介紹診治指南。然后將病史資料及相關(guān)指南給學(xué)生，讓學(xué)生利用課余時(shí)間分析病例。在1周的時(shí)間內(nèi)寫(xiě)出病史特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷、治療原則與具體建議。再次上課時(shí)，以學(xué)生為主，讓學(xué)生發(fā)言，結(jié)合診治指南，就病史特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷、治療原則及具體方案等予以陳述。教師征詢其他學(xué)生的意見(jiàn)，對(duì)不同看法予以討論。在點(diǎn)評(píng)、總結(jié)過(guò)程中，教師一邊與學(xué)生充分交流、一邊講解，師生互動(dòng)，了解學(xué)生的思維方式、想法及原因，適時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)，同時(shí)指出存在的缺陷，并給予點(diǎn)撥、補(bǔ)充、答疑[4]。

4．反饋與完善：每次教學(xué)結(jié)束后，組織學(xué)生將此次教學(xué)的體會(huì)與建議反饋上來(lái)，教師再結(jié)合實(shí)際，改進(jìn)教學(xué)設(shè)計(jì)。經(jīng)過(guò)幾次授課后，學(xué)生普遍反映此種教學(xué)方式良好，非常實(shí)用，可有利于培養(yǎng)其臨床思維能力。學(xué)生反映在各類(lèi)考試中，由于已熟練掌握和領(lǐng)會(huì)了常見(jiàn)疾病的診治原則，答題得心應(yīng)手，做病例分析題則更是得心應(yīng)手。

三、討論

八年制學(xué)生屬于研究生，其臨床實(shí)習(xí)應(yīng)與本科實(shí)習(xí)醫(yī)生有所區(qū)別，因此采用了以診治指南為基礎(chǔ)的帶教方法。以往的帶教往往沒(méi)有考慮到八年制研究生的特殊性，結(jié)果可能使這些研究生的臨床工作能力沒(méi)有得到更好地鍛煉與提高。消化內(nèi)科學(xué)是一門(mén)理論和實(shí)踐都很強(qiáng)的臨床學(xué)科，所包含的病種相對(duì)較多、較雜。此外，八年制研究生雖然素質(zhì)相對(duì)較高，但畢竟接觸臨床時(shí)間不長(zhǎng)。因此，如何提高臨床實(shí)習(xí)期的教學(xué)質(zhì)量非常關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)指南是由多學(xué)科專(zhuān)家遵循證醫(yī)學(xué)的原則，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的同行咨詢和評(píng)議制定的，實(shí)踐性很強(qiáng)。在基本理論，基本知識(shí)，基本技能掌握好的基礎(chǔ)上，對(duì)八年制實(shí)習(xí)學(xué)生開(kāi)展以診治指南為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，加深對(duì)疾病的診斷及鑒別診斷把握的理解，有利于做出正確的診療計(jì)劃。當(dāng)然，指南只能作為參考，實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)靈活處理，避免機(jī)械照搬。

[1] 路箏, 劉巖, 徐茂錦, 等. 以診治指南為基礎(chǔ)的案例教學(xué)法在消化內(nèi)科實(shí)習(xí)中的探索與實(shí)踐. 西北醫(yī)學(xué)教育, 2012, 20:423-425.

[2] 程妍, 魯曉嵐,馬師洋, 等. PBL在消化內(nèi)科見(jiàn)習(xí)課中的應(yīng)用. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志, 2012, 11:585-587.

[3] 陳香宇，郭長(zhǎng)青，褚燕君，等. PBL教學(xué)法對(duì)提高消化內(nèi)科實(shí)習(xí)生臨床工作能力的效果研究. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2012, 21:685-686.

[4] 黃勇, 崔社懷, 曹?chē)?guó)強(qiáng), 等. 以診治指南為基礎(chǔ)的呼吸內(nèi)科學(xué)PBL臨床實(shí)習(xí)教學(xué)探討. 重慶醫(yī)學(xué), 2009, 38:875-877.

2013-03-20)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.03.023

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科

朱嘉琦，Email:zjq77324@Gmail.com