朱嘉琦 劉巖 張玲 王凱旋 徐茂錦 徐曉璐 馬麗萍 李兆申

·爭(zhēng)鳴與教育·

圖像存儲(chǔ)與通訊系統(tǒng)在胰腺疾病影像學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用

朱嘉琦 劉巖 張玲 王凱旋 徐茂錦 徐曉璐 馬麗萍 李兆申

隨著胰腺疾病發(fā)病率的逐年升高，胰腺疾病在消化系統(tǒng)疾病的臨床學(xué)習(xí)中所占的比例越來越高。胰腺疾病的早期診斷和分期，決定了其治療方法和預(yù)后。由于部分胰腺疾病患者臨床表現(xiàn)的不典型，因此，包括胰腺CT及MRI在內(nèi)的影像學(xué)檢查就顯得尤為重要。

但傳統(tǒng)的影像學(xué)教學(xué)因受教學(xué)資源、教學(xué)條件、教學(xué)場(chǎng)地的限制，使學(xué)生很難有充分的實(shí)踐機(jī)會(huì)。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院在2010年安裝了美國通用公司的圖像存儲(chǔ)與通訊系統(tǒng)(picture archiving and communication system, PACS)，該系統(tǒng)最初僅服務(wù)于臨床。當(dāng)擁有大量的影像學(xué)資料之后，經(jīng)過完善和積累，逐漸將其應(yīng)用于消化科胰腺疾病的臨床教學(xué)中，取得了不錯(cuò)的效果[1]，在此基礎(chǔ)之上，我們進(jìn)行了總結(jié)。

一、圖像存儲(chǔ)與通訊系統(tǒng)概述

PACS建立在數(shù)字成像技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)基礎(chǔ)之上，通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像的獲取、存儲(chǔ)、通信、歸檔、顯示和處理，旨在實(shí)現(xiàn)影像學(xué)資料的信息化管理。因其和放射科信息系統(tǒng)(radiology information system, RIS )、檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)(laboratory information system, LIS)和醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system, HIS)聯(lián)網(wǎng)后能實(shí)現(xiàn)全院影像學(xué)資料的共享，能脫離膠片隨時(shí)對(duì)影像學(xué)資料進(jìn)行調(diào)閱，因此在臨床醫(yī)療上有其較大優(yōu)勢(shì)，全國、全軍醫(yī)院均引入并建立覆蓋全院的PACS-RIS-LIS-HIS信息系統(tǒng)[2]。近年來，在更好地為臨床醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也為臨床教學(xué)提供了更加先進(jìn)的手段和方法。

二、應(yīng)用PACS參與臨床教學(xué)的具體實(shí)施

應(yīng)用PACS參與教學(xué)，建立在傳統(tǒng)的教學(xué)方法基礎(chǔ)之上，因此，教員需要制作和胰腺疾病密切相關(guān)的影像學(xué)教學(xué)幻燈，在所有同學(xué)進(jìn)入消化科臨床學(xué)習(xí)前進(jìn)行集中授課。此外，還需要邀請(qǐng)信息科以及GE公司的工程師前來講授，詳細(xì)講解PACS的使用方法和注意事項(xiàng)，教會(huì)同學(xué)如何進(jìn)行檢索。具體組織實(shí)施步驟如下：

在臨床教學(xué)查房時(shí)，面對(duì)某位具體的胰腺病患者，授課教員引導(dǎo)學(xué)生，通過PACS對(duì)該患者所有胰腺相關(guān)的影像學(xué)資料進(jìn)行調(diào)閱，以案列教學(xué)法為主，以時(shí)間為軸，要求同學(xué)掌握該疾病隨著時(shí)間的變化情況，換言之，需要同學(xué)掌握某一個(gè)疾病在不同的病程、不同的分期階段，其影像學(xué)資料的改變特點(diǎn)和要點(diǎn)，以及這樣的影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)于疾病診斷、治療、病情監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)意義。此過程，我們稱之為“縱向?qū)W習(xí)”的過程。

當(dāng)臨床教學(xué)查房完畢后，帶教教員需要提出兩方面的問題，讓學(xué)生運(yùn)用PACS自行檢索、學(xué)習(xí)、并回答。(1)針對(duì)同一種疾病，是否存在“同病異質(zhì)”而產(chǎn)生不同的影像學(xué)表現(xiàn)呢？例如“慢性胰腺炎除了胰腺囊腫外，在CT上還會(huì)見到什么表現(xiàn)呢？”其蘊(yùn)含的潛臺(tái)詞是，并非所有的疾病特征在某一位患者上都能得到完全充分的體現(xiàn)，需要同學(xué)們進(jìn)一步的檢索學(xué)習(xí)，才能全面地掌握。這部分問題主要針對(duì)的是疾病分級(jí)、分期的鑒別診斷而設(shè)。(2)針對(duì)不同的胰腺疾病，例如急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺腫瘤，各自有怎樣的CT表現(xiàn)呢？有什么相同點(diǎn)，又有什么不同點(diǎn)呢？這部分問題主要針對(duì)的是不同的胰腺病的鑒別診斷而設(shè)。此過程，我們稱之為“橫向?qū)W習(xí)”的過程。

最后，利用專門的時(shí)間組織討論，教師提供多媒體幻燈進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和講解。在此過程中，由教員提供典型案例，由同學(xué)們利用已學(xué)習(xí)的知識(shí)進(jìn)行評(píng)判[3]。以急、慢性胰腺炎為例，CT檢查結(jié)果可以根據(jù)胰腺組織的影像學(xué)進(jìn)行分級(jí)，對(duì)急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷，評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，特別是鑒別輕癥和重癥胰腺炎，以及鄰近器官是否累及具有重要的價(jià)值。我們?cè)O(shè)計(jì)“輕癥”和“重癥”急性胰腺炎，還有慢性胰腺炎的CT報(bào)告，讓同學(xué)們就圖像總結(jié)特征?！拜p癥急性胰腺炎可見胰腺非特異性增大和增厚，胰腺邊緣不規(guī)則；重癥急性胰腺炎可見胰腺周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜脂肪和網(wǎng)膜囊變性，密度增加，胸腹膜腔積液”。慢性胰腺炎的CT征象為“胰腺增大或縮小，邊緣不清，密度異常，鈣化斑或結(jié)石、囊腫等變化”。整個(gè)過程中，始終以圖像為依據(jù)，同學(xué)為主體，教員只起到引導(dǎo)作用。學(xué)習(xí)過程中，根據(jù)其影像學(xué)檢查結(jié)果，回顧產(chǎn)生此種變化的病理生理學(xué)知識(shí)以及可能的臨床表現(xiàn)，將知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行融會(huì)貫通，加深同學(xué)們對(duì)影像學(xué)資料的理解和記憶，增強(qiáng)其辨別能力。

三、應(yīng)用PACS參與胰腺疾病教學(xué)的效果

在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，利用PACS參與教學(xué)可使學(xué)生思維更加活躍，課堂反映較快，也能積極和教師互動(dòng)、討論，甚至反問老師“為什么”，說明學(xué)生不僅掌握知識(shí)點(diǎn)較多，而且對(duì)問題進(jìn)行了深入的思考。在此過程中，學(xué)生課后的自學(xué)能力也有提高，學(xué)會(huì)了自行檢索，掌握了回答問題的方法，提高了學(xué)習(xí)能力。把既往以老師為中心，以幻燈為主要內(nèi)容的學(xué)習(xí)完全變?yōu)榱艘詫W(xué)生為中心，以問題為向?qū)У膶W(xué)習(xí)模式。同時(shí)同學(xué)們也表示，運(yùn)用PACS參與教學(xué)[4]，既不增加工作量和學(xué)習(xí)壓力，同時(shí)能大大地提高學(xué)習(xí)興趣，把“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”。

總之，在胰腺疾病的臨床教學(xué)中，合理應(yīng)用PACS參與影像學(xué)教學(xué)，能極大地提高教學(xué)效果和質(zhì)量，并能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。解決了傳統(tǒng)教學(xué)的弊端，豐富了教學(xué)內(nèi)容，拓展了教學(xué)資源并及時(shí)讓師生共享，可在其他疾病的影像學(xué)臨床教學(xué)中進(jìn)一步推廣[5]。

[1] 王凱旋，生晶，徐茂錦，等. PACS系統(tǒng)在胰腺病臨床教學(xué)中的應(yīng)用. 中華胰腺病雜志, 2012,12:146.

[2] 陸明，陳潔，石彥姝，等. 基于PACS/HIS的醫(yī)學(xué)影像學(xué)多媒體素材庫的建設(shè). 醫(yī)學(xué)教育探索, 2011,10:1514-1518.

[3] 齊志剛，蘇壯志，陳楠，等. 以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)結(jié)合PACS在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志， 2012, 11：1151-1153.

[4] 鄒利光，張冬，戚躍勇，等. 基于PACS醫(yī)學(xué)影像數(shù)字化教學(xué)平臺(tái)的構(gòu)建和應(yīng)用. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012, 11：53-56.

[5] Mansoori B, Erhard KK, Sunshine JL. Picture Archiving and Communication System (PACS) implementation, integration & benefits in an integrated health system. Acad Radiol, 2012, 19: 229-235.

2013-04-05)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.03.022

長海醫(yī)院2013年度教改基金項(xiàng)目

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院內(nèi)科教研室

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