包肇華 鄒俊 朱若夫 吳春屾 曹成

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，蘇州215006）

頸椎融合術(shù)一直是治療頸椎病的有效手段，尤其是頸椎前路減壓融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）被認(rèn)為是治療退行性頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)[1,2]。近20年來(lái)，大量研究及臨床應(yīng)用證實(shí)，減壓融合的同時(shí)行頸前路接骨板內(nèi)固定能提供即刻頸椎穩(wěn)定，牢固固定植骨塊，促進(jìn)植骨融合[3]。

然而，接骨板內(nèi)固定在增加融合率的同時(shí)常導(dǎo)致一些并發(fā)癥，常見的是咽部不適，甚至吞咽困難，鄰近節(jié)段退變、退釘、斷釘?shù)牟±灿袌?bào)道。近年來(lái)，為了降低頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)后一些并發(fā)癥，一種新型AO零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)（Zero-P）逐步應(yīng)用于臨床。本文總結(jié)了2010年6月至2011年6月在我科應(yīng)用Zero-P治療頸椎病的患者18例，并與傳統(tǒng)的椎間融合器聯(lián)合前路鈦板內(nèi)固定的初步療效進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

本研究共納入51例選取單節(jié)段手術(shù)的患者，按所用器材的不同分為兩組。A組33例，男18例，女15例，年齡33～74歲，平均54.2歲，病程6～60個(gè)月，平均18個(gè)月，手術(shù)節(jié)段分別為C3-44例、C4-57例、C5-612例、C6-79例、C7-T11例，神經(jīng)根型20例、脊髓型8例、混合型5例，術(shù)后隨訪時(shí)間9～18個(gè)月，平均12個(gè)月，所用器材均為Medtronic提供的前路Zephir鈦板及PEEK材質(zhì)的CornerStone-SR椎間融合器。B組18例，男10例，女8例，年齡36～68歲，平均51.2歲，病程6～48個(gè)月，平均16個(gè)月，累及節(jié)段分別為C3-43例、C4-53例、C5-67例、C6-75例，神經(jīng)根型13例、脊髓型3例、混合型2例，術(shù)后隨訪時(shí)間6～19個(gè)月，平均10個(gè)月，所用器材為AO的零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)（Zero-P）。所有患者術(shù)前均行頸椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片，CT及MRI。

入選標(biāo)準(zhǔn)：頸椎病診斷明確（有明確的臨床及影像學(xué)依據(jù)）；保守治療無(wú)效，所有入選患者均為連續(xù)性篩選。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往頸椎手術(shù)史及外傷史，合并感染，骨質(zhì)疏松等。

1. 2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前1周行氣管食管推移訓(xùn)練，手術(shù)在全身麻醉下，取仰臥位，采用右側(cè)頸部橫行或斜行切口，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，在頸血管神經(jīng)鞘與內(nèi)臟鞘之間鈍性分離，顯露椎體前緣及頸椎間盤，插入定位針，C型臂X線機(jī)透視確定病變節(jié)段。椎體釘固定于施術(shù)椎間隙上下相鄰椎體，切除椎間盤，以Casper撐開器適度撐開椎間隙，刮匙刮除椎體終板及后緣骨贅。A組：減壓完畢后用PEEK材質(zhì)的CornerStone-SR椎間融合器自體骨填充方式嵌入椎間隙植骨，選擇合適的前路鈦板固定于相鄰上下椎體。B組：減壓完畢后將椎間融合固定系統(tǒng)以自體骨填充方式嵌入椎間隙植骨，用4枚螺釘固定cage。

1. 3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素、激素等，并連續(xù)3 d使用霧化吸入，減輕氣管或食道的牽拉反映，負(fù)壓引流48～72 h后拔除，之后患者可在頸托保護(hù)下離床適當(dāng)活動(dòng)，頸托固定6～8周。

1. 4 主要觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量。評(píng)估植入后的一般情況，有無(wú)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，吞咽困難及食管損傷，呼吸困難等并發(fā)癥。術(shù)后4、8、12、24周攝頸椎正側(cè)位片，觀察植骨融合情況，內(nèi)置物有無(wú)松動(dòng)、斷裂。采用JOA（Japanese Orthopaedic Assoication）評(píng)分及NDI（neck disabiliy index）評(píng)分對(duì)術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)的功能進(jìn)行評(píng)分。JOA評(píng)分術(shù)后改善率=（末次隨訪評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（滿分17分-術(shù)前評(píng)分）×100%?！?5%為優(yōu)，≥50%且＜75%者為良，≥25%且＜50%者為中，＜25%者為差。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量

A組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量分別為（152.3±14.4）min和（128.6±68.3）ml，B組手術(shù)時(shí)間及出血量分別為（148.2±13.8）min及（125.2±62.6）ml，兩組間比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2. 2 術(shù)后并發(fā)癥

A組：術(shù)后即刻21.2%（7/33）出現(xiàn)吞咽不適，根據(jù)Bazaz評(píng)分[4]（表1），6例為輕度，1例為中度；術(shù)后3個(gè)月隨訪吞咽不適占12.1%（4/33），均為輕度；術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)僅1例輕度吞咽不適。1例出現(xiàn)固定下極1顆螺釘松動(dòng)2 mm，經(jīng)制動(dòng)后融合。1例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)音無(wú)力，嗆咳等喉上神經(jīng)受損的表現(xiàn)，經(jīng)禁食及補(bǔ)液，癥狀2周后消失。B組：術(shù)后18例患者均未出現(xiàn)吞咽不適及其他并發(fā)癥。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于B組（P＜0.05）。

表1 吞咽困難評(píng)分

2. 3 融合率

A組33例，32例均獲牢固骨性融合，融合率97%，融合時(shí)間為8～19周，平均14.2周；B組18例均獲牢固骨性融合，融合率100%，融合時(shí)間為8～18周，平均13.8周，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2. 4 療效分析

兩組術(shù)后各時(shí)間段（術(shù)后3 d、3個(gè)月、末次隨訪）JOA評(píng)分、NDI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，圖1）。A組JOA改善率為55.6%，優(yōu)良率為82.9%。B組JOA改善率為57.3%，優(yōu)良率為82.9%。兩組JOA評(píng)分改善率及優(yōu)良率比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

圖1 兩組各時(shí)間段隨訪JOA評(píng)分（左圖）、NDI評(píng)分（右圖）

3 討論

頸椎前路減壓融合術(shù)是治療頸椎病、頸椎間盤突出等頸椎退行性疾病的經(jīng)典術(shù)式，療效確實(shí)可靠。前路減壓特點(diǎn)是在直視下直接減壓，脊髓干擾小，可防止繼發(fā)性損傷，有利于脊髓及神經(jīng)在相對(duì)正常的生理環(huán)境下恢復(fù)功能。直接解除受壓物后，同時(shí)植入融合器或鈦合網(wǎng)固定，使病變節(jié)段重獲穩(wěn)定。單純前路減壓植骨尤其是多節(jié)段，穩(wěn)定性差，容易出現(xiàn)融合器松動(dòng)，移位，融合率低等并發(fā)癥[5,6]。

隨著頸椎前路鈦板的應(yīng)用逐漸彌補(bǔ)單純減壓后使用融合器的不足，能提供即刻頸椎穩(wěn)定，牢固固定植骨塊，促進(jìn)植骨融合。應(yīng)用前路鈦板明顯減少了單純使用融合器的并發(fā)癥，但又出現(xiàn)了螺釘松動(dòng)、脫出、斷裂、吞咽不適等并發(fā)癥。為了降低頸椎前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，一種新型AO零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)（Zero-P）逐步應(yīng)用于臨床。

Zero-P的設(shè)計(jì)理念在于總結(jié)鈦板應(yīng)用后所產(chǎn)生的一些并發(fā)癥的原因，使內(nèi)置物更符合頸椎生物學(xué)及力學(xué)，盡可能地降低頸椎前路減壓融合術(shù)后的并發(fā)癥（圖2）。它在設(shè)計(jì)方面與傳統(tǒng)的鈦板聯(lián)合融合器相比有如下特點(diǎn)：①零切跡，植入后能完全容納于椎間隙，降低對(duì)軟組織及食管的干擾。②融合器鈦板一體，操作簡(jiǎn)單，植入后自動(dòng)校準(zhǔn)。③創(chuàng)新型的結(jié)合界面，使得固定板上的應(yīng)力與融合器分離。④提供一個(gè)安全牢固的螺釘鎖定界面。⑤錐形鎖定頭螺釘，40°頭/尾端成角，2.5°內(nèi)/外成角。一步鎖定螺釘，鎖定螺釘提供的力學(xué)穩(wěn)定性與鈦板聯(lián)合融合器固定相似。⑥內(nèi)置物表面齒狀結(jié)構(gòu)提供初始穩(wěn)定性。⑦當(dāng)手術(shù)節(jié)段上下已經(jīng)有內(nèi)固定的時(shí)候，無(wú)需取出鈦板，即可進(jìn)行植入。

圖2 零切跡（Zero-P）頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)

吞咽不適，甚至吞咽困難一直是頸椎前路減壓融合術(shù)后常見的并發(fā)癥，各文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)相差較大，Samuel[7]報(bào)道249例患者術(shù)后吞咽不適發(fā)生率為10.8%，Bazaz[4]報(bào)道249例患者術(shù)后隨訪吞咽不適發(fā)生率為50.2%。Lee[8]隨訪310例病例報(bào)道術(shù)后吞咽不適發(fā)生率為54.0%，大多數(shù)患者癥狀在術(shù)后3個(gè)月后有所減輕甚至消失，只有極少數(shù)患者持續(xù)癥狀不緩解。對(duì)于術(shù)后引起吞咽不適的原因目前尚未明確，可能是由于術(shù)中對(duì)軟組織的過度牽拉及前置的接骨板對(duì)軟組織、食道的機(jī)械性刺激作用。Lee[8]通過比較不同厚度的前路接骨板，認(rèn)為板的厚度與質(zhì)地與吞咽不適有直接關(guān)系，板越薄越光滑，對(duì)軟組織及食管刺激越小，術(shù)后吞咽不適的發(fā)生幾率就越低。因此，我們認(rèn)為在術(shù)中盡可能減輕對(duì)軟組織牽拉的前提下，手術(shù)內(nèi)置物對(duì)軟組織及食管刺激越小，越能減少術(shù)后吞咽不適的癥狀。而Zero-P的特點(diǎn)在于能完全容納于椎間隙，降低對(duì)于軟組織及食管的刺激。本文通過隨訪發(fā)現(xiàn)鈦板聯(lián)合融合器治療術(shù)后：術(shù)后21.2%患者出現(xiàn)吞咽不適，其中85.7%為輕度，14.3%為中度；術(shù)后6個(gè)月3.1%感輕度吞咽不適，而Zero-P組18例患者術(shù)后均未主訴吞咽不適癥狀（圖3）。

頸椎前路減壓融合術(shù)后相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是融合部位相鄰上下節(jié)段的退行性變，如椎間隙變窄、椎間不穩(wěn)、椎間盤退變突出等[9]。Heino[10]對(duì)54例病例平均隨訪7年發(fā)現(xiàn)，13例鄰近節(jié)段椎間盤進(jìn)展并有脊髓壓迫，1例發(fā)展為脊髓型頸椎病，15例出現(xiàn)節(jié)段不穩(wěn)定，認(rèn)為融合術(shù)后增加了鄰近節(jié)段的不穩(wěn)定性。Rihn等[11]發(fā)現(xiàn)，頸椎前路融合術(shù)后隨訪10年以上，發(fā)現(xiàn)超過1/4的患者出現(xiàn)伴神經(jīng)癥狀的鄰近節(jié)段退變。目前其確切機(jī)制尚未明確，除了椎間盤本身自然退變之外，還與術(shù)后融合節(jié)段上下相鄰節(jié)段的活動(dòng)度增加，導(dǎo)致應(yīng)力異常集中于相鄰椎間盤和關(guān)節(jié)突相關(guān)[12]。本研究?jī)山M患者隨訪6～19個(gè)月，從近期隨訪結(jié)果中未見發(fā)生鄰近節(jié)段病變。由于本文病例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間較短，兩組內(nèi)置物對(duì)于鄰近節(jié)段退變的影響尚有待進(jìn)一步研究。

前路減壓融合術(shù)隨著融合節(jié)段的增多，會(huì)出現(xiàn)植骨不融合，螺釘接骨板松動(dòng)滑脫等并發(fā)癥，而螺釘松動(dòng)滑脫等會(huì)降低融合節(jié)段的穩(wěn)定性，進(jìn)一步降低融合率，Zero-P的特點(diǎn)在于鈦板與融合器雖為一體化結(jié)合界面，但是鈦板上的應(yīng)力與融合器相分離，即使螺釘松動(dòng)，也不會(huì)影響融合器的穩(wěn)定性。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)A組有1例未達(dá)骨性融合，考慮與術(shù)中終板未刮除干凈、術(shù)后活動(dòng)過度有關(guān)。1例出現(xiàn)固定下極1顆螺釘松動(dòng)2 mm，經(jīng)過頸托固定制動(dòng)后或骨性融合，可能原因是螺釘植入角度不齊，螺釘鎖定不完全或者不能鎖定，術(shù)后活動(dòng)過度等。而B組未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

綜上所述，兩種內(nèi)固定融合系統(tǒng)在治療后評(píng)分，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，融合率，術(shù)后對(duì)鄰近節(jié)段退變的短期影響未見明顯差異，而Zero-P較鈦板聯(lián)合融合器術(shù)后顯著降低吞咽不適癥狀。當(dāng)然，由于本組病例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間較短，需要長(zhǎng)期大樣本數(shù)進(jìn)一步觀察這種新型頸椎前路融合內(nèi)固定系統(tǒng)的臨床療效。

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