李超 何勍 阮狄克

（海軍總醫(yī)院骨科，北京100048）

目前在頸椎前路單節(jié)段和多節(jié)段融合術(shù)中使用接骨板已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法之一，無(wú)論是在頸椎退行性變、創(chuàng)傷還是頸椎腫瘤的治療中都大量使用接骨板。頸椎接骨板的使用可以改善前路融合術(shù)后的即刻穩(wěn)定性并提高融合率。術(shù)中食道損傷、食道瘺作為嚴(yán)重的并發(fā)癥已得到很多的關(guān)注，而無(wú)術(shù)中食道損傷的術(shù)后食道功能障礙，發(fā)生隱匿，大部分患者病情輕微，但發(fā)生率高[1,2]。食道功能障礙表現(xiàn)為進(jìn)食液體或固體食物時(shí)出現(xiàn)困難現(xiàn)象，頸椎前路手術(shù)所導(dǎo)致的功能障礙主要表現(xiàn)在食道的咽部及起始部的食物下送困難，嚴(yán)重者可引起氣道的不適。為明確頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定對(duì)食道功能的遠(yuǎn)期影響及相關(guān)因素，本研究對(duì)2008年1月開(kāi)始因頸椎病及頸椎間盤(pán)突出行前路椎間盤(pán)摘除或椎體切除、植骨融合內(nèi)固定的病例進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年1月至2009年12月連續(xù)診治的94例頸椎病患者為研究對(duì)象，所有患者術(shù)前明確既往無(wú)食道疾患病史，無(wú)食道功能障礙。手術(shù)方式采取單椎間盤(pán)切除或單椎體次全切除，植骨材料均取自于切除椎體顆粒骨，填入鈦籠或cage植骨。所有患者均行前路接骨板內(nèi)固定，材料包括Orion、Zephir及ABC接骨板。

1.2 手術(shù)操作要點(diǎn)

患者全麻，右側(cè)入路。單節(jié)段椎間盤(pán)切除采用橫切口，椎體切除采用斜切口。常規(guī)暴露擬切除椎間盤(pán)或椎體，徹底減壓后牽引下植入cage或鈦籠，椎體前方安裝接骨板固定。術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素3～5 d，糖皮質(zhì)激素、脫水劑及霧化吸入3 d。術(shù)后24～48 h拔除引流管，隨后帶圍領(lǐng)離床康復(fù)鍛煉。圍領(lǐng)佩戴時(shí)間為4～8周。

1.3 觀(guān)測(cè)指標(biāo)

術(shù)后3、6、12及24個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，評(píng)估食道功能。食道功能評(píng)價(jià)采用Bazaz等[2]的食道功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

表1 食道功能障礙評(píng)分系統(tǒng)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)不同性別、不同手術(shù)方法下術(shù)后3、6、12、24個(gè)月食道功能障礙的發(fā)生率并進(jìn)行方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有75例（79.8%，75/94）患者獲得完整隨訪(fǎng)，男43例，女32例，年齡42～68歲，平均54.2歲。病程4 d至84個(gè)月，平均14.2個(gè)月。脊髓型頸椎病62例（83%），頸椎間盤(pán)突出癥13例（17%）。單節(jié)段前路椎間盤(pán)切除Cage植骨融合52例（69%），手術(shù)節(jié)段：C3-44例，C4-519例，C5-624例，C6-75例。前路單椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定合23例（31%），手術(shù)節(jié)段：C44例，C512例，C67例。54例患者完成門(mén)診影像學(xué)隨訪(fǎng)，所有患者均無(wú)螺釘、接骨板松動(dòng)、斷裂及植骨塊脫出、不融合、食管后間隙異位骨化等并發(fā)癥。

術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，共有21例患者（男9例，女12例；輕度障礙14例，中度障礙4例，重度障礙3例）出現(xiàn)食道功能障礙，占隨訪(fǎng)病例的28%。術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，功能障礙患者減少至14例（男6例，女8例；輕度11例，中度2例，重度1例），占隨訪(fǎng)病例的21%。術(shù)后12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，功能障礙患者進(jìn)一步減少至6例（男2例，女4例；輕度5例，中度1例），占隨訪(fǎng)病例的8%。術(shù)后2年隨訪(fǎng)時(shí)3例患者表現(xiàn)為功能障礙，均為女性，且均為輕度功能障礙。

隨訪(fǎng)時(shí)，采用前路單椎間盤(pán)切除融合患者和單椎體次全切除患者食道功能障礙的發(fā)生率分別為：3個(gè)月（19%∶49%），6個(gè)月（12%∶35%），12個(gè)月（4%∶17%），24個(gè)月（2%∶7%），在各時(shí)間節(jié)點(diǎn)，兩種術(shù)式的食道功能障礙發(fā)生率差別顯著（P＜0.01）。男性與女性患者術(shù)后食道功能障礙的發(fā)生率分別為：3個(gè)月（12%∶16%），6個(gè)月（8%∶11%），12個(gè)月（3%∶5%），24個(gè)月（0%∶4%），在各時(shí)間節(jié)點(diǎn)，男女患者的食道功能障礙發(fā)生率存在差別，但除外24個(gè)月時(shí)，各時(shí)間點(diǎn)無(wú)顯著性差別（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

頸椎前路減壓、融合內(nèi)固定術(shù)后食道出現(xiàn)功能障礙是一種常見(jiàn)的現(xiàn)象，由于其發(fā)病隱匿，而且多數(shù)患者的癥狀輕微，無(wú)需特殊治療，從本組病例的隨訪(fǎng)結(jié)果可以看出，出現(xiàn)食道功能障礙的患者均未接受特殊治療，大部分出現(xiàn)食道功能障礙的患者術(shù)后1年左右癥狀均有顯著改善。

關(guān)于頸椎前路減壓融合術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的原因目前尚不明確，可能的原因包括局部血腫形成以及術(shù)中持續(xù)的食道牽拉損傷部分食道后壁的肌間神經(jīng)組織導(dǎo)致肌肉收縮功能障礙。Smith-Hammond等[3]比較了頸椎前路、頸椎后路及腰椎后路三組患者術(shù)后發(fā)生食道功能障礙的發(fā)生率，結(jié)果顯示在頸椎前路術(shù)后食道功能障礙的發(fā)生率為60%，腰椎后路術(shù)后食道功能障礙的發(fā)生率為0%，而頸椎后路術(shù)后的食道功能障礙的發(fā)生率為20%，這提示頸椎術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的原因可能不僅是局部手術(shù)的刺激及接骨板的占位因素，頸椎術(shù)后整體曲度的改變也可能對(duì)食道的功能帶來(lái)影響，而且這種影響是暫時(shí)性的。

表2 頸椎前路減壓融合術(shù)后各節(jié)段及隨訪(fǎng)各時(shí)間節(jié)點(diǎn)食道功能障礙的發(fā)病率（ n=75）

頸椎前路減壓植骨融合術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的發(fā)生率報(bào)道不一，術(shù)后1周食道功能障礙的發(fā)生率從1%到79%，差別很大，原因可能在于對(duì)食道功能障礙的評(píng)價(jià)上[4,5]。目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)用來(lái)評(píng)估食道功能障礙?？傮w而言，術(shù)后1個(gè)月的食道功能障礙發(fā)生率在50%左右，術(shù)后1年在15%左右[5,6]。本組病例術(shù)后食道功能障礙的發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)基本符合該規(guī)律，隨著術(shù)后康復(fù)的進(jìn)行，食道功能障礙的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈顯著性的下降，至術(shù)后2年存在食道功能障礙的病例很少，且程度均較輕。

根據(jù)目前的研究，頸椎前路手術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的相關(guān)因素包括以下幾個(gè)方面：手術(shù)節(jié)段的長(zhǎng)短、部位，減壓方式，內(nèi)固定類(lèi)型以及性別、年齡、是否初次手術(shù)等。本研究提示手術(shù)部位位于C4-5及C5-6節(jié)段的病例術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的比率較高，而C3-4節(jié)段術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙較少，可能與本組病例中C3-4節(jié)段病例數(shù)目較少有關(guān)。Chin等[7]報(bào)道固定至C3-4節(jié)段的病例術(shù)后更容易出現(xiàn)食道功能障礙，分析原因?yàn)樵摬课坏臏p壓手術(shù)由于部位較高，且下頜阻擋，所以手術(shù)當(dāng)中需要更強(qiáng)有力的牽拉食道顯露頸前，更易造成食道的牽拉損傷。同時(shí)他也指出手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙也有關(guān)，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的幾率越大。

頸椎前路術(shù)后發(fā)生食道功能障礙與手術(shù)節(jié)段的長(zhǎng)短是相關(guān)的[8]。本組病例各時(shí)間節(jié)點(diǎn)單椎體次全切除均較單節(jié)段椎間盤(pán)切除的術(shù)后食道功能障礙的發(fā)生率增高。由于長(zhǎng)節(jié)段固定的病例較少，本組病例未納入比較。本組研究還顯示女性患者術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的幾率較高，原因尚不明確?？赡艿脑虬ㄅ曰颊叩慕馄室蛩兀捎陬i椎椎體及食道的直徑均較男性為小，相同寬度的接骨板可能會(huì)帶來(lái)更明顯的刺激。而且食道功能障礙本身更多的是一種主觀(guān)的感覺(jué)，鋇餐實(shí)驗(yàn)表明食道功能障礙可能與影像學(xué)上觀(guān)察到的食道局部蠕動(dòng)功能減低并不完全相符，女性患者可能更容易出現(xiàn)心理因素上對(duì)食道功能狀態(tài)的影響[9]。

有研究指出手術(shù)入路同樣會(huì)影響術(shù)后食道功能障礙的發(fā)生率。Lu等[10]比較了左側(cè)入路和右側(cè)入路術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的發(fā)生率，結(jié)果顯示左側(cè)入路術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的發(fā)生率為6.5%，低于右側(cè)入路的13.3%。其解釋在于解剖學(xué)上的左側(cè)入路損傷喉返神經(jīng)的幾率要小于右側(cè)入路。由于優(yōu)勢(shì)手的原因，大多數(shù)外科醫(yī)生還是習(xí)慣于右側(cè)入路，右側(cè)入路時(shí)盡量減少對(duì)食道的牽拉及注意對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)是必要的。此外，研究還顯示固定的接骨板類(lèi)型同樣會(huì)影響術(shù)后的食道功能。目前頸椎前路接骨板中，樞法模的Zephir接骨板較薄，有研究比較了Zephir接骨板與Atlantis接骨板術(shù)后食道功能障礙的發(fā)生率，結(jié)果顯示Zephir接骨板組術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的發(fā)生率較低，但無(wú)顯著性差異[11]。

頸椎前路減壓融合術(shù)后具有較高的食道功能障礙發(fā)生率，總體而言隨著康復(fù)過(guò)程功能障礙的程度會(huì)逐步改善并趨于消失。相比于接骨板的占位因素，術(shù)中對(duì)食道的過(guò)度及持續(xù)牽拉可能是術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的主要原因。

［1］Martin RE,Neary MA,Diamant NE.Dysphagia following anterior cervical spine surgery.Dysphagia,1997,12(1):2-10.

［2］Bazaz R,Lee MJ,Yoo JU.Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery:a prospective study.Spine(Phila Pa 1976),2002,27(22):2453-2458.

［3］Smith-Hammond CA,New KC,Pietrobon R,et al.Prospective analysis of incidence and risk factors of dysphagia in spine surgery patients:comparison of anterior cervical,posterior cervical,and lumbar procedures.Spine(Phila Pa 1976),2004,29(13):1441-1446.

［4］Fountas KN,Kapsalaki EZ,Nikolakakos LG,et al.Anterior cervical discectomy and fusion associated complications.Spine(Phila Pa 1976),2007,32(21):2310-2317.

［5］Yue WM,Brodner W,Highland TR.Persistent swallowing and voice problems after anterior cervical discectomy and fusion with allograft and plating:a 5-to 11-year follow-up study.Eur Spine J,2005,14(7):677-682.

［6］Oppenlander ME,Orringer DA,La Marca F,et al.Dysphagia due to anterior cervical hyperosteophytosis.Surg Neurol,2009,72(3):266-270.

［7］Chin KR,Eiszner JR,Adams SB Jr.Role of plate thickness as a cause of dysphagia after anterior cervical fusion.Spine(Phila Pa 1976),2007,32(23):2585-2590.

［8］Kang SH,Kim DK,Seo KM,et al.Multi-level spinal fusion and postoperative prevertebral thickness increase the risk of dysphagia after anterior cervical spine surgery.J Clin Neurosci,2011,18(10):1369-1373.

［9］Riley LH 3rd,Vaccaro AR,Dettori JR,et al.Postoperative dysphagia in anterior cervical spine surgery.Spine(Phila Pa 1976),2010,35(9 Suppl):S76-S85.

［10］Lu DC,Theordore P,Korn WM,et al.Esophageal erosion 9 years after anterior cervical plate implantation.Surg Neurol,2008,69(3):310-313.

［11］Lee MJ,Bazaz R,Furey CG,et al.Influence of anterior cervical plate design on dysphagia:a 2-year prospective longitudinal follow-up study.J Spinal Disord Tech,2005,18(5):406-409.