李彥釗 鄧東風(fēng) 從建軍 張緒新 李 亮

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧大連 116001

蛛網(wǎng)膜下腔出血伴外側(cè)裂區(qū)血腫的診斷與治療

李彥釗 鄧東風(fēng) 從建軍 張緒新 李 亮

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧大連 116001

目的 探討蛛網(wǎng)膜下腔出血伴外側(cè)裂區(qū)血腫的診斷與治療方法，以提高療效。 方法 回顧性分析2008年8月—2012年4月在該院住院治療的33例蛛網(wǎng)膜下腔出血伴外側(cè)裂區(qū)血腫患者的臨床資料，該組男19例，女14例，年齡39～65歲之間，平均54.3歲，26例行腦血管造影（DSA）或CT腦血管造影（CTA）檢查，7例開(kāi)顱時(shí)探查動(dòng)脈。其中大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤25例，后交通動(dòng)脈瘤5例，3例未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。結(jié)果 30例患者動(dòng)脈瘤夾閉成功，并行血腫清除，3例未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤單純行血腫清除。結(jié)論 對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血伴外側(cè)裂區(qū)血腫患者應(yīng)早期行DSA或CTA檢查，明確診斷，早期行手術(shù)治療，以提高療效，改善預(yù)后。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；外側(cè)裂區(qū)血腫；早期手術(shù)

蛛網(wǎng)膜下腔出血合并外側(cè)裂區(qū)血腫的患者就診時(shí)病情危重，常早期昏迷，死亡率及致殘率高，故對(duì)其早期診斷、治療尤為重要，為了探討蛛網(wǎng)膜下腔出血伴外側(cè)裂區(qū)血腫的診斷與治療方法，以提高療效，現(xiàn)將我科2008年8月—2012年4月收治的33例蛛網(wǎng)膜下腔出血伴外側(cè)裂區(qū)血腫患者臨床資料進(jìn)行整理，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組33例，男19例，女14例，年齡39～65歲，平均54.3歲，大腦中動(dòng)脈瘤25例，后交通動(dòng)脈瘤5例，3例未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，為高血壓腦出血進(jìn)入側(cè)裂區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔。

1.2 臨床表現(xiàn)及影象學(xué)表現(xiàn)

患者發(fā)病時(shí)首發(fā)癥狀主要為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)不靈及腦膜刺激征改變，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、一側(cè)瞳孔散大及一側(cè)肢體偏癱者15例，雙側(cè)瞳孔散大、四肢癱瘓者6例，突發(fā)一側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴頭痛9例，患者入院后均行頭CT檢查，以明確診斷，26例患者術(shù)前行腦血管造影 （DSA）或CT腦血管造影（CTA）檢查，共檢出36個(gè)動(dòng)脈瘤，1例未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，7例因病情危重，腦疝形成，未行頭CTA或DSA檢查，急診開(kāi)顱探查，探明5例為動(dòng)脈瘤破裂出血所致，2例未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。

圖1 示蛛網(wǎng)膜下腔出血伴右側(cè)外側(cè)裂區(qū)血腫

圖2 示右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

1.3 手術(shù)時(shí)機(jī)、方法及術(shù)后處理

所有病例均于發(fā)病后6～24 h行手術(shù)治療、手術(shù)采取翼點(diǎn)入路、擴(kuò)大翼點(diǎn)入路或額顳入路，盡量咬除蝶骨嵴，向下盡量靠近前顱窩底，術(shù)中給予甘露醇快速靜點(diǎn)以降低顱內(nèi)壓，逆行打開(kāi)側(cè)裂池，緩慢釋放腦脊液，并開(kāi)放相應(yīng)腦底池，充分釋放腦脊液，并清除部分凝血塊，充分減壓以利于手術(shù)操作，術(shù)中動(dòng)作輕柔，盡量減少腦組織牽拉，防止動(dòng)脈瘤再度破裂出血，待顱內(nèi)壓降低后充分暴露頸內(nèi)動(dòng)脈，然后暴露載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端，最后分離瘤頸，將動(dòng)脈瘤完全夾閉，分離時(shí)盡量少接觸瘤頸，防止動(dòng)脈瘤破裂，夾閉瘤頸時(shí)，必須在顯微鏡直視下明確瘤頸與載瘤動(dòng)脈和穿支血管的關(guān)系，避免損傷穿支血管并保證將瘤頸完全夾閉，處理完動(dòng)脈瘤后，盡量清除側(cè)裂內(nèi)的血腫，術(shù)中給予罌粟堿鹽水沖洗腦池，術(shù)后給予尼莫地平泵入，防止腦血管痙攣，該組25例患者去骨瓣減壓，8例正常還納骨瓣。

2 結(jié)果

30例患者動(dòng)脈瘤夾閉成功，并行血腫清除，3例未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤單純行血腫清除，并根據(jù)顱內(nèi)壓情況決定是否還納骨瓣，術(shù)后3例患者因血腫量大，術(shù)后血管痙攣嚴(yán)重，出現(xiàn)腦梗死，搶救后好轉(zhuǎn)，2例因術(shù)前病情危重加之年齡較大，術(shù)后死亡，余患者術(shù)后恢復(fù)較好，根據(jù)哥拉斯預(yù)后評(píng)分，2級(jí)4例，3級(jí)13例，4級(jí)8例，5級(jí)5例。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血多由動(dòng)脈瘤破裂所致，合并外側(cè)裂血腫的情亦不罕見(jiàn)，但對(duì)于高血壓患者，側(cè)裂區(qū)血腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血亦不排除高血壓腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔所致，該組33例患者，術(shù)前有明確高血壓病史，CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血合并外側(cè)裂血腫，但術(shù)中未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤患者3例。該組33例患者死亡3例，死亡率為9.1%；而文獻(xiàn)報(bào)道[1]高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致顱內(nèi)血腫死亡率為21%～58%，該組結(jié)果比文獻(xiàn)報(bào)道稍低?；颊吲R床癥狀明顯，且CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血合并外側(cè)裂血腫，病情允許情況下，及時(shí)行DSA或3D-CTA檢查，以進(jìn)一步明確病因，立體、直觀地觀察動(dòng)脈瘤體的位置、瘤尖向及瘤頸寬度，破裂部位及與血腫關(guān)系，為進(jìn)一步手術(shù)治療做好準(zhǔn)備。

全腦血管造影（DSA）可顯示動(dòng)脈瘤大小、瘤頸寬度、動(dòng)脈瘤體與周圍組織關(guān)系，并能了解血流動(dòng)力情況及動(dòng)脈瘤與穿支血管的關(guān)系，可全方位多角度觀察，但DSA為有創(chuàng)檢查，在此過(guò)程中存在引起或加重腦血管痙攣，誘發(fā)動(dòng)脈瘤二次破裂出血等風(fēng)險(xiǎn)，而3D-CTA檢查無(wú)創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)小、時(shí)間短、敏感性高，近年來(lái)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，Hoh等[2]報(bào)告223例破裂及未破裂動(dòng)脈瘤CTA檢出率為100%，對(duì)于直徑＞3mm的動(dòng)脈瘤3D-CTA完全可以等同于DSA[3]，此兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)實(shí)際情況選擇檢查方法，如病情危重，則及時(shí)行急診開(kāi)顱探查術(shù)。

對(duì)于此類患者，治療重點(diǎn)首先是避免再出血發(fā)生，其次是迅速降低顱內(nèi)壓、防止腦血管痙攣，以免引起病情加重，然后早期行血腫清除術(shù)，有動(dòng)脈瘤者行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；術(shù)前腦疝形成、術(shù)中顱內(nèi)壓增高明顯者，給予去骨瓣減壓，早期手術(shù)清除顱內(nèi)血腫和去骨瓣等是降低顱內(nèi)壓，減輕繼發(fā)性腦損害的重要措施之一[4]，該組33例患者術(shù)前26例術(shù)前急診行DSA或CTA檢查，一例未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤；7例患者病情危重，急診行開(kāi)顱探查，2例未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤明確診斷后行動(dòng)脈瘤夾閉并血腫清除術(shù)，未發(fā)現(xiàn)者單純形血腫清除術(shù)，術(shù)式采用翼點(diǎn)入路、擴(kuò)大翼點(diǎn)入路及額顳入路。由于顱內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血所致腦脊液循環(huán)障礙及腦血管痙攣常引起顱內(nèi)壓力急劇增高，術(shù)中給予甘露醇靜點(diǎn)以降低顱內(nèi)壓，打開(kāi)側(cè)裂池，緩慢釋放腦脊液，并行少量血腫清除，沿蝶骨嵴向下暴露頸內(nèi)動(dòng)脈，以利于再出血時(shí)臨時(shí)阻斷，沿頸內(nèi)動(dòng)脈主干尋找動(dòng)脈瘤，并分離瘤頸兩側(cè)，此過(guò)程盡量減少對(duì)腦組織的牽拉，避免再出血，成功夾閉動(dòng)脈瘤后注意血腫清除以降低顱內(nèi)壓，給予罌粟堿鹽水沖洗術(shù)腔，防止血管痙攣，術(shù)后給予尼莫地平解除腦血管痙攣，改善腦供血，保護(hù)腦細(xì)胞[5]，根據(jù)患者術(shù)前病情及顱內(nèi)壓情況決定是否還納骨瓣，該組7例術(shù)前血腫量小，病情較輕，術(shù)中顱內(nèi)壓不高，給予還納骨瓣，術(shù)后3例患者由于病情危重，年齡偏大，死亡。3例出現(xiàn)腦梗塞，6例遺留一側(cè)肢體偏癱。

根據(jù)該組患者的分析，對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并側(cè)裂區(qū)血腫我們的體會(huì)是：①病情允許者，急診行DSA或CTA檢查，明確診斷；病情危重者急診手術(shù)；②及時(shí)行手術(shù)治療，一般不超過(guò)24 h，骨窗應(yīng)盡量大；③術(shù)中緩慢釋放腦脊液，不在血腫內(nèi)尋找動(dòng)脈瘤，先清除部分血腫，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈，沿頸內(nèi)動(dòng)脈尋找動(dòng)脈瘤；④術(shù)中盡量避免腦組織的牽拉，防止動(dòng)脈瘤再出血可能，夾閉成功后清除血腫并罌粟堿沖洗術(shù)腔，防止血管痙攣；⑤術(shù)后常規(guī)抗血管痙攣治療。

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The Diagnosis and Treatment of Subarachnoid Hemorrhage Combined w ith Hematoma of the Lateral Fissure

LIYanzhao DENG Dongfeng CONG Jianjun ZHANG Ghuxin LILiang
Neurological Surgery Departmert,Affiuated Zhongshan Hospital of Dalian Viuverscty,Dalian 116001,China

ObjectiveExplore the diagnosis and treatment of subarachnoid hemorrhage combined with hematoma of the lateral fissure.MethodsA retrospective analysis of the clinical data from August 2008 to April 2012 in our hospital.The data composed by 33 patients with the symptom of subarachnoid hemorrhage and lateral fissure hematoma.The data including 19 male cases，14 female cases,age between 39～65,the average age is 54.3.There are 26 cases of cerebral angiography (DSA)or CT angiography (CTA)examination，7 cases of craniotomy exploration artery.25 patientswere diagnosed as cerebral artery aneurysm，5 others diagnosed as posterior communicating artery aneurysm,and the last 3 patients with on aneurysm.Results30 patients were implied with aneurysm clipping and hematoma evacuation surgery successfully.To the three patients with no aneurysm,we simplely implied with hematoma evacuation.ConclusionThe case of subarachnoid hemorrhage with lateral fissure hematoma should be inspectwith DSA or CTA in early stage.To improve the efficacy and the prognosis,diagnosis and surgery should be imply in the early stage.

Subarachnoid hemorrhage;Lateral fissure hematoma;Surgery in early stage

R473.74

A

1674-0742（2013）03（b）－0009-02

2013-01-04）