孫 巖，程時(shí)和，涂麗芳，陳倚平，李鏡輝

（廣東康怡司法鑒定中心，廣東 東莞523047）

勞動(dòng)能力鑒定中無晶體眼的視覺功能評(píng)價(jià)

孫 巖，程時(shí)和，涂麗芳，陳倚平，李鏡輝

（廣東康怡司法鑒定中心，廣東 東莞523047）

無晶體眼視覺功能的評(píng)價(jià)是勞動(dòng)能力鑒定中經(jīng)常遇見的問題。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)無晶體眼的視覺功能障礙程度，有利于保證鑒定意見的科學(xué)性和客觀性。無晶體眼不僅影響視力，亦可影響視野，引起視野缺損。單眼無晶體者較雙眼視力對(duì)稱性降低更易引起立體視銳度的損害。總結(jié)多年勞動(dòng)能力鑒定中涉及視覺功能障礙評(píng)定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可以緊緊把握勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)中“依視力遞減受損百分比進(jìn)行比較”這個(gè)關(guān)鍵，利用改進(jìn)的“對(duì)比相乘法”對(duì)無晶體眼的視覺功能進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。

勞動(dòng)能力鑒定；無晶體眼；視覺功能

在GB/T16180-2006《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（2007年5月1日施行，以下簡(jiǎn)稱GB/T16180-2006）附錄A9中提出了對(duì)無晶體眼的視覺功能的評(píng)價(jià)方法。事實(shí)上，在1996年頒布實(shí)施的GB/T16180-1996《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標(biāo)準(zhǔn)中就曾提到同樣問題，新的鑒定標(biāo)準(zhǔn)仍然把這個(gè)問題列出來，說明在職工工傷傷殘等級(jí)評(píng)定中對(duì)外傷后無晶體眼的視力及視覺功能評(píng)價(jià)問題的重要性。在《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》中亦將此表列入，作為視覺功能障礙評(píng)價(jià)的一個(gè)依據(jù)。但是，在諸如GB 18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》等其他傷殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)中并未提及這個(gè)問題，說明對(duì)這一問題的認(rèn)識(shí)也存在一定的爭(zhēng)議。在人民法院審理人身傷害案件時(shí)，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，在涉及評(píng)價(jià)是否屬于“嚴(yán)重殘疾”、“特別嚴(yán)重殘疾”等情況時(shí)，法醫(yī)鑒定人往往參照“職工工傷傷殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”加以確定。所以，我們還是有必要正確理解與適用相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款，統(tǒng)一評(píng)價(jià)方法，對(duì)無晶體眼的視功能狀況作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。

1 晶狀體的結(jié)構(gòu)和作用

人的眼睛近似球形。眼球包括眼球壁、內(nèi)容物、神經(jīng)、血管等組織。晶狀體由晶體囊、晶體上皮、晶體纖維和懸韌帶組成。晶狀體是眼球中重要的屈光間質(zhì)之一，也是唯一具有調(diào)節(jié)能力的屈光間質(zhì)。晶狀體為一個(gè)雙凸面透明組織，前面的曲率半徑約10mm，后面的約6mm，富有彈性。晶狀體的直徑約9mm，厚約4～5mm，前后兩面交界處稱為赤道部，兩面的頂點(diǎn)分別稱為晶狀體前極、后極，被懸韌帶固定懸掛在虹膜之后玻璃體之前。晶狀體就像照相機(jī)里的鏡頭一樣，對(duì)光線有屈光作用，同時(shí)也能濾去一部分紫外線，保護(hù)視網(wǎng)膜，但它最重要的作用是通過睫狀肌的收縮或松弛改變屈光度，使看遠(yuǎn)或看近時(shí)眼球聚光的焦點(diǎn)都能準(zhǔn)確地落在視網(wǎng)膜上。如果晶狀體由于各種原因造成部分或全部混濁，則形成“白內(nèi)障”。

2 無晶體眼的理論

2.1 無晶體眼的概念

因外傷或手術(shù)而失去晶狀體的眼稱為無晶體眼，在GB/T16180-2006附錄C4.12中對(duì)無晶體眼的表述是“白內(nèi)障摘除未能植入人工晶體者，謂無晶體眼”。

2.2 無晶體眼形成的原因

眼前段結(jié)構(gòu)常因嚴(yán)重的眼外傷或外傷后處理不當(dāng)，造成虹膜廣泛前后粘連、角膜斑翳、瞳孔變形、前房深淺不一、房角粘連、瞳孔區(qū)機(jī)化膜殘留、玻璃體嵌頓、眼底損傷等復(fù)雜的形態(tài)改變以及其他非醫(yī)源性因素，使外傷性白內(nèi)障摘除術(shù)后人工晶狀體植入發(fā)生困難，不宜或難以進(jìn)行人工晶狀體植入術(shù)。

2.3 無晶體眼對(duì)視覺的影響

單眼無晶體者，視中樞不能將來自兩眼大小不等的物像融合為一，難以形成雙眼視覺，且視野縮小亦影響雙眼視覺的建立。無晶體眼雖然視覺信息能傳入視中樞，但由于明顯的屈光參差，雙眼視力不等，雙眼物像大小不一等因素，患者難以獲得良好的立體視覺[1]。國(guó)內(nèi)王利華等[2]采用在眼前加不同透明度的遮蓋膜的方法，人為地使單、雙眼視力逐行降低，對(duì)正常受試者進(jìn)行立體視銳度的測(cè)定，結(jié)果表明立體視銳度隨單眼視力下降而下降，單眼視力降低較雙眼視力對(duì)稱性降低更易引起立體視銳度的損害。同時(shí)，無晶體眼亦可影響視野，引起視野缺損。

3 無晶體眼視覺功能評(píng)價(jià)方法探討

在GB/T16180-2006中有關(guān)無晶體眼的視覺損傷程度評(píng)價(jià)的表述為：因工傷或職業(yè)病導(dǎo)致眼晶體摘除，除了導(dǎo)致視力障礙外，還分別影響到傷者的視野及立體視覺功能。因此，對(duì)無晶體眼中心視力（矯正后）有效值的計(jì)算要低于正常晶體眼，計(jì)算方法可根據(jù)無晶體眼的只數(shù)和無晶體眼分別進(jìn)行視力充分矯正（包括戴眶架眼鏡片或角膜接觸鏡）后，與正常晶體眼比較，依視力遞減受損百分比進(jìn)行計(jì)算并最終確定無晶體眼視覺障礙的程度[3]。在開展評(píng)殘鑒定時(shí)，應(yīng)在確定無晶體眼中心視力的實(shí)際有效值（見表1）之后，分別依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款的規(guī)定評(píng)定殘級(jí)。

怎樣對(duì)無晶體眼的視覺損傷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)呢？國(guó)內(nèi)郭兵等[4]、陳良俊等[5]、陳曉剛等[6]曾對(duì)此作過報(bào)道。

以下筆者嘗試對(duì)幾種無晶體眼中心視力評(píng)價(jià)方法進(jìn)行比較。

3.1 直接查表法

如果采用直接查表法，依據(jù)表1中的中心視力有效值百分比數(shù)值進(jìn)行計(jì)算，那么當(dāng)單眼無晶體矯正視力在0.2~1.2時(shí)，中心視力有效值百分比在25%～50%，與第2欄中的晶體眼視力有效值百分比相對(duì)應(yīng)，其中心視力有效值在0.1（不包括0.1）~0.2之間，若假設(shè)另一眼視力是正常的，按照GB／T16180-2006八級(jí)第25條，單眼無晶體矯正視力在0.2~1.2時(shí)傷殘等級(jí)均為八級(jí)。再看雙眼無晶體的情況，當(dāng)雙眼無晶體矯正視力在0.4~1.2時(shí)，中心視力有效值百分比在56%～75%，其中心視力有效值都在0.2（不包括0.2）~0.4之間，假設(shè)另一眼矯正視力是正常的，按照GB／T16180-2006八級(jí)26條，均為八級(jí)傷殘，這顯然是不合理的，視力受損相差極大，但級(jí)別卻沒有變化。

表1 無晶體眼視覺損傷程度評(píng)價(jià)參考表

3.2 直接相乘法

如果用直接相乘法，從表中可以看出，當(dāng)矯正視力在0.8時(shí)，晶體眼視力有效值百分比是95%，單眼無晶體的視力有效值百分比是47%，雙眼無晶體的視力有效值百分比是71%。有人曾用此矯正視力值直接與單眼無晶體和雙眼無晶體的視力有效值相乘得出無晶體眼相對(duì)晶體眼的視力值，單眼無晶體時(shí)為0.8×47%＝0.376，雙眼無晶體時(shí)兩眼矯正視力為0.8時(shí)，兩眼為0.8×71%＝0.568，均為十級(jí)殘，似乎符合了“對(duì)無晶體眼中心視力（矯正后）有效值的計(jì)算要低于正常晶體眼”的含義。這種方法雖然仍有它的不足之處，但己較前法趨于合理。

3.3 對(duì)比相乘法

在我們多年的職工工傷傷殘等級(jí)評(píng)定與勞動(dòng)能力鑒定實(shí)踐中，我們認(rèn)為要確定無晶體眼視覺障礙的程度，首先需正確理解表1。不難看出，表格的第1欄是正常的矯正視力值，第2欄是晶體眼在視力受損時(shí)矯正視力達(dá)到第一欄某個(gè)值時(shí)的視力有效值百分比，第3欄是單眼無晶體矯正視力達(dá)到第一欄某個(gè)值時(shí)中心視力有效值百分比。第4欄是雙眼無晶體矯正視力達(dá)到第一欄某個(gè)值時(shí)中心視力有效值百分比。其次要把握“依視力遞減受損百分比進(jìn)行比較”這個(gè)關(guān)鍵，來正確評(píng)價(jià)無晶體眼的視覺障礙程度。無晶體眼矯正視力在0.8以下時(shí)，與其矯正視力相同的正常晶體眼的視力有效值百分比并不是百分之百，而是晶體眼在此矯正視力值時(shí)的中心有效視力百分比。正確理解了這個(gè)表的含義，在相乘法的基礎(chǔ)上，計(jì)算無晶體眼的有效視力值應(yīng)用以下公式計(jì)算為宜：

A：無晶體眼視力有效值

B：某矯正視力值

B1：此矯正視力值時(shí)的無晶體眼中心視力有效值百分比

B2：此矯正視力值時(shí)正常晶體眼的中心視力有效值百分比

例如：如單眼無晶體矯正視力為0.8時(shí)，與其矯正視力相同的正常晶體眼視力有效值百分比是95%，無晶體眼的中心視力有效值是百分比47%，利用兩個(gè)百分比進(jìn)行比較，那么這個(gè)無晶體眼的有效視力應(yīng)這樣計(jì)算：0.8×（47／95）＝0.395。又如雙眼無晶體，一眼矯正視力為0.6，另一眼矯正視力為0.4，矯正視為0.6時(shí)，正常晶體眼視力有效值百分比是90%，雙眼無晶體的視力有效值百分比是67%，矯正視力為0.4時(shí)，正常晶體眼視力有效值百分比是75%，雙眼無晶體的視力有效值百分比是56%，按此方法計(jì)算，雙眼視力的有效視力分別為 0.6×（67／90）＝0.447 和 0.4×（56／75）＝0.299。

表2 無晶體眼中心視力實(shí)際有效值

根據(jù)上述對(duì)比相乘法進(jìn)行無晶體眼的視覺評(píng)價(jià)，單眼無晶體和雙眼無晶體眼的中心視力實(shí)際有效值（小數(shù)點(diǎn)后三位）如表2。

應(yīng)用此種方法對(duì)無晶體眼的視覺障礙評(píng)價(jià)是比較客觀的，符合GB/T16180-2006中“對(duì)無晶體眼中心視力（矯正后）的有效值的計(jì)算要低于正常晶體眼”條文的內(nèi)涵要求。

案例1：張某某，女，26歲，于2006年3月 20日在工作中被打扣機(jī)彈出的鈕扣碎片擊傷右眼，造成角膜穿通傷。2006年5月10日檢查見：右眼有角膜穿通傷痕，晶體混濁，眼底窺不進(jìn)。于2006年5月15日行右眼白內(nèi)障摘除術(shù)，由于右眼葡萄膜炎未進(jìn)行人工晶體植入。2006年9月25日進(jìn)行工傷評(píng)殘，檢查：右眼矯正視力0.5，角膜白斑，按比較法計(jì)算此傷眼中心視力有效值為 0.5×（42／85）＝0.252，參照 GB／T16180-2006九級(jí)27條，傷殘等級(jí)為九級(jí)。

案例2：步某，男，38歲，2007年1月3日，因在切割鐵管時(shí)小氧氣瓶爆炸，致雙眼損傷。查體：雙眼瞼腫脹，玻璃體出血，雙眼視物不清。2007年3月6日檢查見：左眼矯正視力0.8，右眼矯正視力0.4，雙眼晶狀體混濁，眼底不清，虹膜粘連。因經(jīng)濟(jì)原因未植入人工晶體。現(xiàn)因訴訟需要，申請(qǐng)按GB／T16180-2006標(biāo)準(zhǔn)評(píng)殘。2007年7月28日經(jīng)檢查見：左眼矯正視力0.5，右眼矯正視力0.4，按照比較法計(jì)算，其雙眼中心視力有效值分別為0.376和0.299，參照GB／T16180-2006八級(jí)26條及C3.10規(guī)定，傷殘等級(jí)為八級(jí)。

[1]徐廣第.眼科屈光學(xué)[M].第4版.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2005：267.

[2]王利華，龔鵬基.視銳度降低對(duì)立體視銳度的影響[J].中華眼科雜志，1990，26（3）：761.

[3]夏文濤，鄧振華.眼外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定[M].北京：中國(guó)檢察出版社，2008：182-183.

[4]郭兵，崔建華，顧玉林.無晶體眼視覺功能評(píng)價(jià)及法醫(yī)學(xué)意義[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2005，（2）：53.

[5]陳良俊，潘永久.無晶體眼視覺功能評(píng)價(jià)及傷殘鑒定方法分析[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，1998，5（4）：163.

[6]陳曉剛，鄧振華，易旭夫.無晶體眼視覺功能障礙的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)司法鑒定，2005，（3）：47-48.

Visual Function Evaluation of Aphakic Eye in Forensic Expertise of Work Ability

SUN Yan，CHENG Shi-he，TU Li-fang，CHEN Yi-ping，LI Jing-hui
（Guangdong Kang Yi Judicial Identification Center，Dongguan 523047，China）

The visual function evaluation of aphakic eye is common in the practice of forensic expertise of work ability.An accurate evaluation of the visual impairment of aphakic eye is crucial to a scientific and objective conclusion.Aphakia not only affects the sight，but also causes vision defect.Monocular aphakia caused more damage to stereoacuity than binocular visual symmetry drop.On the basis of years of judicial practice of work ability evaluation involving visual dysfunction，we propose to focus on “comparing by the decreasing percentage of impaired vision” and to use an improved “contrast of multiplication”method to effectively evaluate the visual function of aphakia eye.

aphakic eye； visual function； evaluation method

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2013.02.011

1671-2072-（2013）02-0046-03

2012-12-17

孫巖（1972—），男，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理鑒定工作。E－mail：kysfjdzx@126.com。

夏文濤）

鑒定實(shí)踐Forensic Practice