蘇俊 李文靖 孫一鳴 鄭奇漢 邵科峰 張云美 張文波

前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potential，VEMP)是用高強度的聲刺激在緊張的胸鎖乳突肌上記錄到的肌電位。目前認為VEMP是一種能夠反映前庭-丘腦通路完整性的無創(chuàng)電生理檢查，可較為客觀的評價球囊功能[1]，如果反應振幅低或無反應， 可認為球囊已受損害[2]。VEMP可用于診斷前庭神經(jīng)炎、內(nèi)淋巴積水、上半規(guī)管裂孔綜合征、聽神經(jīng)瘤及一些神經(jīng)-感覺的退行性變等[3]。但目前該項檢查還不能達到臨床標準化的程度，在一定程度上限制了其臨床應用。究其原因，除了沒有建立正常人的實驗室標準值之外，其引出情況欠佳也是一個重要原因。本研究擬通過對正常青年人不同體位VEMP引出結(jié)果的比較，探討其臨床應用時較為理想的適宜體位，使之在臨床得以更廣泛地應用。

1 資料與方法

1.1研究對象 聽力正常的青年人30例30耳，其中男15例，女15例，年齡20～25歲，平均20.29±1.18歲。所有受試者均無耳蝸與前庭系統(tǒng)疾病史，電耳鏡檢查外耳道和鼓膜無異常，純音聽閾在正常范圍。

1.2體位設(shè)置 30例受試者分別在以下三種體位時行VEMP測試。①仰臥抬頭體位：受試者去枕仰臥，測試時囑受試者抬高頭部離床15～20 cm，使雙側(cè)胸鎖乳突肌保持一定時間的強直收縮狀態(tài)，盡量減少晃動；②仰臥抬頭轉(zhuǎn)頭體位：受試者去枕仰臥，測試時囑受試者抬高頭部離床15～20 cm，并轉(zhuǎn)向測試耳的對側(cè)，使雙側(cè)胸鎖乳突肌保持一定時間的強直收縮狀態(tài)，盡量減少晃動；③坐位轉(zhuǎn)頭體位：受試者取坐位，測試時矚其轉(zhuǎn)頭并將頭轉(zhuǎn)向測試耳的對側(cè)。每種體位測試時均使胸鎖乳突肌達到肉眼可以觀察到其側(cè)緣的程度，保證胸鎖乳突肌處于高強度緊繃的收縮狀態(tài)。

1.3VEMP測試方法 對受試者進行皮膚處理并貼上電極，記錄電極位于左側(cè)胸鎖乳突肌的上半部、接地電極在額頭、參考電極在下頜骨。采用GN Otometrics CHARTR EP誘發(fā)電位儀測試儀，使用強度為95 dB nHL、頻率500 Hz，上升-平臺-下降的時間為2 ms-0 ms-2 ms，Blackman包絡的短純音；插入式耳機，極性為疏波；濾波帶通范圍為10～1 000 Hz；刺激速率為5.1次/秒；開窗時間為100 ms；疊加次數(shù)150次。記錄方法：采用單耳給聲，同側(cè)記錄的方法，記錄到的波形根據(jù)Colebatch等[4]的建議分別命名為p13、n23、n34、p44，本文圖中為了表達方便，相應簡稱為P1、N1、P2、N2，由于臨床上p13、n23的出現(xiàn)率較高，有應用意義，故本研究只測量p13(P1)、n23(N1)的引出率、波潛伏期、p13、n23波間期和振幅(p13-n23振幅是測量波p13波頂點到n23波頂點的垂直距離)。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，對三種體位的引出率采用卡方檢驗，對三種體位的p13、n23波潛伏期，p13-n23波間期和振幅進行LSD法檢驗，對每種體位男女的p13、n23波潛伏期、p13-n23波間期和振幅采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1三種測試體位測得的VEMP波形(圖1)

2.2三種測試體位的VEMP引出率(表1)

表1 男女受試者三種體位的VEMP引出率比較(%)

注：與坐位轉(zhuǎn)頭體位比較，*P<0.05

由表1可見，仰臥抬頭體位和仰臥抬頭轉(zhuǎn)頭體位時VEMP的引出率高于坐位轉(zhuǎn)頭體位，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。男女間三種體位引出率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖1 三種體位測試的VEMP波形

2.3三種體位VEMP p13、n23潛伏期、p13-n23波間期和振幅的比較(表2)

表2 三種體位VEMP p13、n23波潛伏期、波間期和振幅的比較

注：與坐位轉(zhuǎn)頭體位比較，*P<0.05；與仰臥抬頭體位比較，△P<0.05，△△P<0.01

由表2可見，三種體位VEMP的振幅間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01)，由高到低依次為仰臥抬頭轉(zhuǎn)頭體位、仰臥抬頭體位、坐位轉(zhuǎn)頭體位。仰臥抬頭體位和仰臥抬頭轉(zhuǎn)頭體位時p13、n23波潛伏期和p13-n23波間期均較坐位轉(zhuǎn)頭體位時短(P<0.05)，但這兩種體位間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4三種體位下男女前庭誘發(fā)肌源性電位p13及n23波潛伏期、p13-n23波間期和振幅的比較(表3)

表3 不同體位男女VEMP p13及n23波潛伏期、波間期和振幅的比較

由表3可見，三種體位男女間p13及n23潛伏期、p13-n23波間期和振幅比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

目前，國內(nèi)外一般采用仰臥抬頭體位進行VEMP測試。孫偉等[5]對86名正常成年人進行短純音雙側(cè)和單側(cè)同側(cè)給聲，采用仰臥抬頭體位測得VEMP引出率為100%；周娜等[6]測試21名正常成年人雙側(cè)短聲刺激仰臥抬頭體位VEMP引出率為100%；Ozdek等[7]用仰臥抬頭體位對28名兒童進行VEMP測試，其引出率為89.3%；本研究中正常青年人仰臥抬頭體位時VEMP引出率為100%。上述研究采用仰臥抬頭體位測得VEMP引出率不同的原因可能與有的研究對象為兒童、有些研究對象是正常成年人有關(guān)，但仍說明仰臥抬頭體位是VEMP測試的較好推薦體位。另外，本研究中仰臥抬頭轉(zhuǎn)頭體位測得VEMP引出率也為100%，而坐位轉(zhuǎn)頭體位其引出率較低，僅為63.3%，說明仰臥抬頭轉(zhuǎn)頭體位也是較好的推薦體位，而坐位轉(zhuǎn)頭體位不宜作為推薦體位。VEMP產(chǎn)生的機制是由強聲刺激球囊通過前庭下神經(jīng)傳入至前庭中樞，然后通過副神經(jīng)傳出，最后作用于效應器即胸鎖乳突肌，因此胸鎖乳突肌的功能狀態(tài)勢必影響到VEMP[1]。本研究中雖然三種體位都使胸鎖乳突肌保持高強度緊繃的收縮狀態(tài)，但仰臥抬頭體位和仰臥抬頭轉(zhuǎn)頭體位使胸鎖乳突肌更易被迫緊張，更能保持較高的肌肉緊張度，因而VEMP更容易引出。

胡琛等[8]使用坐位轉(zhuǎn)頭體位對正常青年人進行VEMP研究發(fā)現(xiàn)其引出率為90%，但未比較男女之間VEMP的引出率。本研究采用仰位抬頭體位及仰臥抬頭轉(zhuǎn)頭體位時男、女VEMP的引出率均為100%，而坐位轉(zhuǎn)頭體位時VEMP引出率為63.3%，男性引出率為80.0%，女性引出率為46.7%，男性比女性引出率高，究其原因可能是男性的肌肉較強勁，肌張力較高，而女性的肌肉較纖弱，坐位轉(zhuǎn)頭體位無法使部分女性的胸鎖乳突肌保持檢查所需的足夠緊張度，因而較難引出VEMP；此外，從文中結(jié)果看，男性與女性三種體位VEMP的引出率無統(tǒng)計學差異，可能與例數(shù)較少有關(guān)，有待擴大樣本量進一步研究?？傊晦D(zhuǎn)頭體位對男女性來說都不是一種很好的測試VEMP的體位。

不同實驗室報道的正常人VEMP p13和n23波潛伏期有所不同，孫偉等[5]報告雙側(cè)短純音刺激誘發(fā)VEMP的p13、n23波潛伏期均值分別為17.34±2.24和24.79±2.59 ms；Brandon等[9]報告坐位轉(zhuǎn)頭體位、仰臥抬頭體位及仰臥抬頭轉(zhuǎn)頭體位三種不同體位時p13波潛伏期均值分別為14.7±2.3、13.7±2.1和14.3±1.9 ms，n23波潛伏期均值分別為21.4±1.4、20.4±1.4和20.5±1.9 ms。本研究測得坐位轉(zhuǎn)頭體位、仰臥抬頭體位及仰臥抬頭轉(zhuǎn)頭體位p13波潛伏期均值分別為16.03±0.17、15.04±0.13和15.08±0.13 ms，n23波潛伏期均值分別為26.00±0.33、23.06±0.24和22.81±0.24 ms，與上述研究存在一定的差異，說明每個實驗室都應該根據(jù)自己常用的方法建立自己的正常值，應用于臨床前庭疾病的判斷。

Brandon等[9]報告坐位轉(zhuǎn)頭體位、仰臥抬頭體位及仰臥抬頭轉(zhuǎn)頭體位三種不同體位p13、n23波潛伏期均無統(tǒng)計學差異，而本實驗中仰臥抬頭體位和仰臥抬頭轉(zhuǎn)頭兩種體位p13、n23波潛伏期及p13-n23波間期無統(tǒng)計學差異，但這兩種體位與坐位轉(zhuǎn)頭體位相比，p13、n23波潛伏期及p13-n23波間期均存在統(tǒng)計學差異。出現(xiàn)這種情況的可能原因是兩者的例數(shù)均較少(Brandon研究40例，本研究30例)，受試者性別比率不同(Brandon研究男8例、女32例，本研究男15例、女15例)以及坐位轉(zhuǎn)頭體位引出率不同(Brandon研究未比較引出率，本研究該體位VEMP的引出率為63.3%)。因此，今后應增加受試者進行進一步研究。

從本研究結(jié)果看，坐位轉(zhuǎn)頭體位、仰臥抬頭體位及仰臥抬頭轉(zhuǎn)頭體位VEMP p13、n23波振幅差異有顯著統(tǒng)計學意義，且仰臥抬頭轉(zhuǎn)頭體位時胸鎖乳突肌緊張度最高，引出的VEMP的振幅最大，最明顯，這與Brandon等[9]的報道相同。Gonzalez等[10]檢測40例(男l(wèi)8例，女22例)無前庭及聽力異常癥狀的正常人的VEMP，發(fā)現(xiàn)VEMP在性別之間的差異無統(tǒng)計學意義。胡琛等[8]對52例正常人(其中男3l例，女2l例)進行VEMP檢測，結(jié)果顯示男女間VEMP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究對每種體位男女之間VEMP進行了比較，發(fā)現(xiàn)男女的VEMP引出率、p13及n23波潛伏期、p13-n23波間期和振幅均無統(tǒng)計學差異，與上述研究結(jié)果相同。

綜上所述，在三種測試體位中仰臥抬頭轉(zhuǎn)頭體位VEMP的波引出率為100%，振幅最高，引出的VEMP最明顯，為測試推薦的最適宜體位，但由于該體位對受試者要求較高，而本研究中的受試對象是青年人，受試人群較局限，因此該體位對于年老體弱受試者是否適用，尚有待進一步觀察。本研究中仰臥抬頭體位VEMP的引出率也為100%,且潛伏期與仰臥抬頭轉(zhuǎn)頭體位無統(tǒng)計學差異，故也適用于VEMP的測試。坐位轉(zhuǎn)頭體位因其引出率低，且潛伏期與前兩種體位有統(tǒng)計學差異，故坐位轉(zhuǎn)頭體位不是VEMP測試的推薦體位，其應用價值需要進一步研究。此外，性別不影響VEMP測試，在進行VEMPs測試時每個實驗室應建立自己的標準值。由于VEMP的p13、n23波潛伏期穩(wěn)定，不受性別影響，故是一項很好的檢測耳神經(jīng)功能的客觀、高特異性的電生理指標，具有廣闊的科研前景和重要的臨床應用價值。

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