楊富海 戚汝山 周成富 李京珍 劉學亮 柳紅霞

(泰安市第一人民醫(yī)院，山東 泰安 271000)

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是青年男性常見疾病,發(fā)病率約為10%～15%，為男性不育的主要病因之一，但是導致不育的機制尚不明確。已經有研究證實兒茶酚胺及其受體在精索靜脈曲張患者血液中表達升高[1]，本次研究通過測定精索靜脈曲張患者外周血及曲張靜脈血中兒茶酚胺物質濃度的變化，探討其在其該疾病的病理生理中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年5月-2012年10月于泰安市第一人民醫(yī)院泌尿外科就診的35例精索靜脈曲張患者，年齡(27.0±3.5)歲，均為已婚未生育者，并均經B超確診為雙側精索靜脈曲張，左側曲張均較重或與右側接近。實驗組按照Lyon分級標準分為精索靜脈曲張Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度[2]，本次研究根據患者左側精索靜脈曲張程度分為Ⅱ度曲張16例和Ⅲ度曲張19例兩組，另外取26例經B超證實無精索靜脈曲張的患者做對照組。為了實驗組與對照組之間的均衡性和減小誤差，需排除既往高血壓病史者，內分泌病史者，吸煙、酗酒者。

1.2實驗方法 取左腹股溝斜切口2 cm，切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，游離精索并保護好輸精管后，切開精索筋膜并顯露曲張的精索靜脈，將其切斷后收取血液2～3 ml，裝入試管，同時取外周血一并送到檢驗科通過放射免疫方法測定腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺的濃度。對照組中患者取其外周血測定兒茶酚胺的濃度。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0進行統計學分析。計量資料均計算均數和標準差，組間比較采用t檢驗，P≤0.05為差別有統計學意義。

2 結 果

精索靜脈曲張患者與正常對照組外周血中兒茶酚胺濃度結果差異均無統計學意義(P﹥0.05，表1)。實驗組精索靜脈曲張患者精索靜脈血中兒茶酚胺濃度比對照組顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05，表2)，且比自身外周血中濃度明顯升高(P=0.014；P=0.029；P=0.008)。Ⅲ度精索靜脈曲張患者精索靜脈血中兒茶酚胺濃度比Ⅱ度精索靜脈曲張患者精索靜脈血中兒茶酚胺濃度明顯升高，兩者間差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表1 兩組外周血中兒茶酚胺濃度比較(pg/ml)

注：兩組t檢驗，P﹥0.05。

表2 兩組精索靜脈血中兒茶酚胺濃度比較 (pg/ml)

表3 Ⅲ度精索靜脈曲張患者與Ⅱ度患者精索靜脈血中兒茶酚胺濃度比較(pg/ml)

3 討 論

精索靜脈曲張，即精索內靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲[3]，多見于青壯年，1/3不育患者患有精索靜脈曲張[4]。由于直角進入腎靜脈；左側靜脈瓣膜缺損或關閉不全多于右側；位于乙狀結腸后面易受腸道壓迫影響其通暢；左腎靜脈位于主動脈與腸系膜動脈之間，腎靜脈受壓影響精索內靜脈回流，形成所謂近端鉗夾現象等等各組解剖方面的原因，VC多發(fā)生在左側,但雙側亦不少見。目前普遍認為該病與男性不育直接相關，WHO將VC作為男性不育的一個重要原因。盡管近年來國內外研究者針對VC致男性不育的機制已進行了不少研究，提出了許多可能的機制和取得一些進展，但VC導致男性不育的機制尚不清楚。目前VC導致不育的機制包括一氧化氮機制；腎、腎上腺毒素反流機制；活性氧機制；靜脈血流淤積導致缺氧；陰囊溫度過高機制；性激素改變等等。VC時精索靜脈回流不良，精索靜脈內血液淤滯，可升高陰囊內溫度，由于雙側睪丸間存在著交通支，亦可使健側睪丸溫度升高。睪丸局部溫度升高可使生精小管變性,影響精子的發(fā)生，還可通過熱應激引起氧化應激進而發(fā)生生殖細胞凋亡[5-6]。VC患者血清和精漿中的NO水平較外周血有顯著升高，VC程度越重，升高越明顯并與精子活動率水平成負相關。NO通過鳥苷酸環(huán)化酶而影響精子的獲能和頂體反應，同時對精子膜及精子線粒體產生過氧化損傷[7-8]；VC對睪丸的損害隨時間進展而積累[9]，進而導致睪丸生精細胞的Bcl-2、CytC和caspase-3表達顯著變化，最終導致生精細胞凋亡增加[10]。VC時活性氧(ROS)增加可導致精子形態(tài)改變、功能及代謝異常，附睪上皮結構和功能損傷，引起附睪合成和分泌唾液酸顯著降低，影響精子成熟，誘導精子DNA損傷等導致不育[11-12]。

兒茶酚胺包括去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺，由于其分子結構的特點使其羥基具有一定的還原能力。當與氧接觸時，兒茶酚胺被氧化，從而產生超氧陰離子等活性氧，產生的活性氧可以進一步與生物大分子，如蛋白等作用,使蛋白的三級結構發(fā)生變化，從而影響蛋白的活性和功能[13]。Fu等[14]的研究證實去甲腎上腺素通過活性氧致凋亡作用，并且這種致凋亡作用同去甲腎上腺素的作用時間和劑量密切相關。許寧等[1]的研究表明，VC組的精索靜脈曲張患者的曲張靜脈血液中的去甲腎上腺素和腎上腺素濃度明顯高于對照組，局部升高的去甲腎上腺素和腎上腺素可能通過破壞睪丸組織及自氧化所產生的氧自由基攻擊分裂旺盛的生精細胞,從而導致了生精細胞的凋亡增加。

此次研究發(fā)現VC患者的曲張精索靜脈血中的兒茶酚胺濃度明顯高于對照組，提示兒茶酚胺可能與精索靜脈曲張引起不育的病理生理過程有關。同時，我們還發(fā)現兒茶酚胺增高與精索靜脈曲張程度成正相關，曲張程度可能與不育密切相關，曲張程度越重可能不育越嚴重。因為我們的患者術前行精液檢查的時間和醫(yī)院并不統一，所以本次沒有對外周血液以及局部兒茶酚胺物質對精液質量影響進行研究，且患者的精液質量還受到其他因素干擾，所以兒茶酚胺物質隨著精索靜脈曲張程度的增加而升高對精液的具體的影響還有待進一步研究證實。兒茶酚胺通過活性氧作用導致生精細胞的凋亡增加，目前被認為是導致不育的重要原因，更深入的機制有待進一步研究。

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