侯 杰，羅 蘭，劉偉新，焦成斌

隨著腹腔鏡技術(shù)成熟，膽道鏡及輔助設(shè)備的日臻完善，傳統(tǒng)開腹膽總管切開探查取石術(shù)已逐漸被腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)所替代。我院于2005年1月～2012年1月推廣使用兩鏡聯(lián)合取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 我科收治的膽管結(jié)石患者，116例根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合組(56例)及傳統(tǒng)開腹手術(shù)組(60例)，兩組患者術(shù)前均行腹部超聲及 CT檢查，診斷明確。兩組性別、年齡、病情及置管原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間，是否Ⅰ期縫合，并發(fā)癥的發(fā)生率。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果 兩組患者均無死亡，術(shù)中未發(fā)生重要臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩鏡聯(lián)合組術(shù)后有1例糖尿病患者切口感染，其余腹部切口愈合良好，3例出現(xiàn)膽漏，3例自訴疼痛劇烈，總體并發(fā)癥發(fā)生率12.5%;傳統(tǒng)開腹組5例出現(xiàn)切口感染，2例出現(xiàn)膽漏，自訴疼痛劇烈難忍者12例，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩鏡聯(lián)合組的術(shù)中失血量，術(shù)后住院時(shí)間與開腹手術(shù)組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示兩鏡聯(lián)合明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組。腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合組有3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，原因是局部黏連嚴(yán)重，解剖層次辨認(rèn)不清。值得注意的是，兩鏡聯(lián)合組有8例因膽管較粗、膽道鏡觀察膽管末端通暢、未見明顯炎性腫物且明確無結(jié)石殘留者，而給予Ⅰ期縫合術(shù)［1］。傳統(tǒng)開腹組術(shù)后因無法確認(rèn)是否取凈結(jié)石，為防止術(shù)后出現(xiàn)膽道狹窄故給予放置T管。術(shù)后兩鏡聯(lián)合組有1例發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石殘留;而傳統(tǒng)開腹組有5例發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石殘留，再次給予膽道鏡，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)取石治療(表1)。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

討 論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽石癥能充分體現(xiàn)微創(chuàng)、安全、可靠且術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有報(bào)道稱肝膽管結(jié)石外科治療后殘留結(jié)石發(fā)生率高達(dá)30.36%［2］，膽道鏡的應(yīng)用既可以檢查膽總管下端狹窄情況或有無其他病變，還能進(jìn)行碎石、取石、沖洗膽泥及膽砂。此外，膽道鏡經(jīng)劍突下操作孔進(jìn)入膽管內(nèi)，可直視下零距離觀察并取出膽管內(nèi)結(jié)石，保證膽總管上下端和肝內(nèi)可視部分膽道內(nèi)結(jié)石取凈，避免術(shù)中取石鉗的盲目性，提高取石效率，并且為Ⅰ期膽總管縫合提供了可能，減少了住院時(shí)間，降低了創(chuàng)傷。腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)既秉承了傳統(tǒng)膽管切開取石直觀簡便的優(yōu)點(diǎn)，又具備腔鏡微創(chuàng)的明顯優(yōu)勢。傳統(tǒng)開腹膽總管結(jié)石手術(shù)雖然有一定的優(yōu)點(diǎn)，能充分運(yùn)用觸覺的功能，但其非直視下取石，造成結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)較高，很多患者需要二次入院，再次手術(shù)，造成身體、精神上的創(chuàng)傷，也帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)今，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已經(jīng)公認(rèn)為是膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益發(fā)展和外科醫(yī)師操作技能的提高，兩鏡聯(lián)合也會(huì)像腹腔鏡膽囊切除術(shù)一樣，成為治療膽管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

［1］朱軍，牛衛(wèi)博，張朝陽，等．腹腔鏡膽總管切開取石 T管引流術(shù):15年經(jīng)驗(yàn)回顧與展望［J］．中國現(xiàn)代普外科進(jìn)展，2007，10(2):108－111．

［2］黃志強(qiáng)．手術(shù)后膽管殘石的過去、現(xiàn)狀和對策［J］．中國實(shí)用外科雜志，2000，20(9):515 －517．