趙瑞林，劉守正，燕好軍，吳建偉

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，Gorge等［1］報(bào)道占髖部骨折的31% ～51%。且其發(fā)病率在逐年增加。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療死亡率高［2］，目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，只要沒有手術(shù)禁忌證，均考慮手術(shù)治療。而不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折仍是手術(shù)治療的難點(diǎn)，對該部位進(jìn)行內(nèi)固定治療的方法較多，動(dòng)力髖螺釘(DHS)是上世紀(jì)70年代研發(fā)治療股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFN-A)廣泛應(yīng)用于臨床的，國外已經(jīng)有很多文獻(xiàn)進(jìn)行隨訪，報(bào)告其療效優(yōu)于DHS。筆者通過回顧性分析2007年1月～2009年3月手術(shù)治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折70例，PFN-A組40例，DHS組30例，兩種治療方法進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組70例分為2組，PFN-A組40例，男性24例，女性16例;年齡65～91歲，平均76.8歲。按照Evens-Jensen分型［3］:Ⅲ型14例，Ⅳ型17例，Ⅴ型9例;其中伴有內(nèi)科并發(fā)癥29例。DHS組30例，男性18例，女性12例;年齡59～82歲，平均71.6歲。按照Evens-Jensen分型:Ⅲ型11例，Ⅳ型13例，Ⅴ型6例;其中伴有內(nèi)科并發(fā)癥21例。隨訪時(shí)間14～30個(gè)月，平均17個(gè)月。兩組患者性別、年齡、分型、并發(fā)癥等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法

患者全麻或硬膜外麻醉，仰臥于骨科牽引床上，行患肢外展位牽引內(nèi)旋復(fù)位，C型臂X線透視證實(shí)骨折復(fù)位，然后根據(jù)PFN-A或DHS內(nèi)固定的不同手術(shù)。(1)DHS內(nèi)固定術(shù):取股骨上段外側(cè)入路，切口長一般15cm，顯露股骨上段及大粗隆，檢查骨折復(fù)位良好。在股骨大粗隆頂點(diǎn)下約2cm處，用135°導(dǎo)向器引導(dǎo)，打入定位針，C型臂透視導(dǎo)針正位位于股骨頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頸正中，用組合鉸刀沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，攻絲，將選擇好的DHS螺釘擰入，達(dá)股骨頭軟骨下0.5～1.0cm，套入合適長度的套筒鋼板，螺釘固定于股骨干。(2)PFN-A內(nèi)固定術(shù):股骨大粗隆頂點(diǎn)向近端縱行切開5cm，三棱錐自大粗隆尖向股骨髓腔方向開口，C型臂X線監(jiān)視下插入導(dǎo)針，見導(dǎo)針位置滿意，彈性鉆擴(kuò)大大粗隆入口，將PFN-A插入股骨近端髓腔，釘尾平大粗隆尖，通過瞄準(zhǔn)器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)打入1枚導(dǎo)針，正位位于股骨頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頸正中，空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，只打開股骨外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針錘入PFN-A螺旋刀片，鎖定螺旋刀片，定位器引導(dǎo)下打入遠(yuǎn)端1枚鎖釘，旋入主釘尾帽。兩組手術(shù)切口均放置負(fù)壓引流管，記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中、術(shù)后出血量。典型病例見圖1、2。

圖1 患者男性，52歲。右股骨粗隆間骨折EvansⅢ型，切開復(fù)位DHS內(nèi)固定。a～c．術(shù)前、術(shù)后X線片

圖2 患者男性，62歲。右股骨粗隆間骨折EvansⅣ型，閉合復(fù)位，PFN-A內(nèi)固定。a～d．術(shù)前、術(shù)后X線片

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢類抗菌素預(yù)防感染，一般應(yīng)用3d。術(shù)后第1天開始股四頭肌等長收縮，踝關(guān)節(jié)、足趾各關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能鍛煉;第2天拔引流管;第3天直腿抬高及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。積極防治內(nèi)科疾病，術(shù)后6周復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況，決定扶拐部分負(fù)重行走。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.0軟件，用獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

本組所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間14～30個(gè)月，平均17個(gè)月。DHS組內(nèi)固定失效6例，其中鋼板、螺釘松動(dòng)斷裂，骨折移位3例，加壓螺釘切割穿出股骨頭頸2例，髖內(nèi)翻1例。PFN-A組內(nèi)固定均在位有效。兩組內(nèi)固定失敗率比較差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異見表1。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評價(jià)按照Harris評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定［4］，總分100分，包括疼痛44分，功能46分，畸形及關(guān)節(jié)活動(dòng)各5分。90～100分為優(yōu)、80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。DHS組優(yōu)10例，良12例，可5例，差3例;優(yōu)良率73.3%;PFN-A組優(yōu)17例，良19例，可3例，差1例;優(yōu)良率90.0%。PFN-A組優(yōu)于DHS組，兩組優(yōu)良率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

表1 兩種方法術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

討 論

DHS是目前最具代表性的治療股骨粗隆間骨折的釘板系統(tǒng)，其經(jīng)過股骨頸的拉力螺釘固定于骨折近端，具有靜力加壓與動(dòng)力加壓雙重功能，能維持良好的頸干角，準(zhǔn)許早期部分負(fù)重。DHS治療穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折成功率高，但對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，由于股骨頸后內(nèi)側(cè)骨缺損，應(yīng)力不能通過股骨頸傳導(dǎo)，內(nèi)植物應(yīng)力增大，導(dǎo)致螺釘切割股骨頭或鋼板疲勞斷裂;DHS螺釘入釘點(diǎn)即股骨外側(cè)壁骨折，易外側(cè)移位，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗;對于股骨反粗隆間骨折，骨折本身有向外移位的傾向，DHS又是通過使近端骨折塊向外下移位加壓獲得穩(wěn)定的，因此極易導(dǎo)致骨塊移位，固定失敗。本組DHS治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨，3例出現(xiàn)斷釘、斷板，2例股骨頭切割、1例髖內(nèi)翻，可見，DHS治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨應(yīng)慎用。

PFN-A是在PFN的基礎(chǔ)上研發(fā)改進(jìn)、用于股骨粗隆間骨折的新型髓內(nèi)固定裝置。手術(shù)切口僅5cm，不顯露骨折端的閉合復(fù)位和功能重建［5］，使手術(shù)微創(chuàng)化。錘入的螺旋刀片與夯實(shí)的松質(zhì)骨之間形成牢固的鉚合力、使股骨頭頸獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定［6］。螺旋刀片與主釘?shù)淖枣i裝置，加強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)能力。因而，能滿足固定牢靠及早期功能活動(dòng)的要求［7］。本組PFN-A治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，無內(nèi)固定失敗，無髖內(nèi)翻畸形。

與DHS比較，PFN-A具有明顯的優(yōu)勢，操作簡捷、微創(chuàng)，固定可靠，克服了DHS抗旋轉(zhuǎn)能力差及股骨距區(qū)易產(chǎn)生應(yīng)力集中、術(shù)后并發(fā)癥多等不足，是治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折理想的內(nèi)固定方法。

［1］王愉思，何畔，魏磊平，等．人工股骨頭置換與DHS內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的隨機(jī)對照研究［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(10):869 －870．

［2］盧志軍，胡軍，趙偉林，等．DHS和解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的療效比較［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(2):100 －101．

［3］朱江濤，衛(wèi)小春．股骨粗隆間骨折分型［J］．實(shí)用骨科雜志，2007，13(7):410 －413．

［4］潘方，高益斌，虞建浩，等．不同方法治療股骨粗隆間骨折的療效比較［J］．臨床骨科雜志，2011，14(4):394－396．

［5］唐佩福，姚琦，黃鵬，等．PFN-A治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，7(7):622－624．

［6］范忠明，曹陽，伍瓚，等．PFN-A治療老年股骨粗隆間骨折［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(2):152．

［7］王樹青，閔曉輝，王家琪，等．防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(1):7.