陳俊君，段小鋒，吳 鵬，鄭漢江 （荊州市第二人民醫(yī)院骨外科，湖北荊州434000）

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤變性，纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病，是臨床骨科較為常見(jiàn)的疾病之一。近年來(lái)，各種微創(chuàng)介入技術(shù)治療腰椎間盤突出癥在國(guó)內(nèi)外已得到了廣泛的開展，取得了較好的療效。脊柱微創(chuàng)技術(shù)是指應(yīng)用于脊柱外科領(lǐng)域并需借助醫(yī)學(xué)影像、顯微內(nèi)鏡等特殊儀器和手術(shù)器械對(duì)脊柱疾患進(jìn)行診治的方法和技術(shù)，應(yīng)用于脊柱外科領(lǐng)域的微創(chuàng)技術(shù)主要分為兩類：一是指經(jīng)皮穿刺脊柱微創(chuàng)技術(shù)，其二是指需借助內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進(jìn)行操作的脊柱微創(chuàng)技術(shù)。微創(chuàng)介入治療既具有保守治療的無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)性特點(diǎn)，又可達(dá)到外科手術(shù)減壓治療目的，因此在臨床治療過(guò)程中更容易被患者所接受，如射頻髓核消融術(shù)、膠原酶盤內(nèi)注射術(shù)等［1］。我院骨科從2008年5月至2012年10月聯(lián)合或單用微創(chuàng)技術(shù)個(gè)體化治療腰椎間盤突出患者205例，取得了一定的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

本組病例為2008年5月至2012年10月間我院骨科住院病例，共205例。其中男性115例，女性90例。年齡23～78歲，平均年齡50．5歲。病程1個(gè)月～10年。術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線、腰椎間盤CT、腰椎MRI檢查，確診為腰椎間盤突出癥，明確責(zé)任椎間盤。單間隙74例，其中L4／5，48例；L5／S1，26例。雙間隙116例，其中L3／4、L4／5，26例；L4／5、L5／S1，90例。三間隙L3／4、L4／5、L5／S1，15例。主要癥狀為腰痛伴下肢痛者162例，單純腰痛者43例，其中體檢中直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者175例，下肢感覺(jué)異常者183例，肌力減弱者162例，膝反射或跟腱反射減弱者137例，后縱韌帶鈣化者22例，椎管狹窄者13例。根據(jù)患者髓核突出部位及程度的不同，結(jié)合患者癥狀特點(diǎn)組合應(yīng)用經(jīng)皮髓核摘除術(shù)、射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)、臭氧溶核術(shù)，A＋B＋C組合應(yīng)用135例，A＋C組合應(yīng)用27例，B＋C組合應(yīng)用43例。

1．2 治療方法

術(shù)中患者取俯臥位，術(shù)者面對(duì)患者的癥狀側(cè)，墊空腹枕，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾。

1．2．1 經(jīng)皮髓核摘除術(shù) 首先在C臂下定位并標(biāo)記，之后穿刺針取側(cè)后路經(jīng)安全三角入椎間盤。Yeung等［2］描述了逐步定位和進(jìn)針?lè)椒艽_保穿刺針的最佳置入。透視無(wú)誤后，注入染色造影劑，再次透視明確髓核分布情況，之后插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針逐級(jí)插入六級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠埽罱K插入工作套管進(jìn)入突出之靶點(diǎn)，利用鉗夾取出突出部分髓核，從而解除突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫并減低了盤內(nèi)壓力。

1．2．2 射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù) 首先在C臂下定位并標(biāo)記，之后射頻穿刺針取側(cè)后路經(jīng)安全三角或后路上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入椎間盤靶點(diǎn)，透視無(wú)誤后，插入電極針，開啟射頻熱凝器 （北琪R-2000B）。依次檢測(cè)患者感覺(jué)，活動(dòng)有無(wú)異常，確定針尖位置安全后開始工作，依次設(shè)置溫度70、80、90℃，時(shí)間分別為60、60、180s，治療完畢后抽針。

1．2．3 臭氧溶核術(shù) 用細(xì)針穿刺入椎間盤突出之靶點(diǎn)內(nèi)，注射用臭氧 （35μg／ml）10ml勻速注入椎間盤內(nèi)，治療完畢后拔出穿刺針。

術(shù)后須囑患者去枕平臥6h，常規(guī)行抗生素及20%甘露醇125ml靜滴3d，同時(shí)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療，術(shù)后疼痛反應(yīng)較重者可行地塞米松10mg靜滴3d。術(shù)后第1天即行腰背肌功能鍛煉，出院后若有殘余癥狀可適當(dāng)做理療。

2 結(jié) 果

本組病例獲12個(gè)月的連續(xù)隨訪，未發(fā)現(xiàn)有感染及其它嚴(yán)重并發(fā)癥。療效依據(jù)：依據(jù)VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估術(shù)后1d、1周、1月得分。治療效果的評(píng)估按照改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)定，優(yōu)為癥狀完全消失，體征消失，活動(dòng)恢復(fù)正常，工作生活恢復(fù)正常；良為癥狀明顯緩解，偶爾加重，體征大部分消失或減輕，活動(dòng)基本恢復(fù)正常，恢復(fù)原工作學(xué)習(xí)，有時(shí)仍不適；差為癥狀減輕后不久又恢復(fù)原有疼痛，需常用止痛藥，體征大部分如前，活動(dòng)與治療前基本一樣或只恢復(fù)到正常的1／2，難以勝任原工作，自理受限；無(wú)效為癥狀體征如治療前或加重，生活不能自理。

結(jié)果顯示：術(shù)后1d、1周、1月VAS平均得分明顯低于術(shù)前。其中優(yōu)106例，良69例，可25例，差5例，優(yōu)良率85．6%。采用卡方檢驗(yàn)P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 205例患者手術(shù)前后VAS評(píng)分變化比較

3 討 論

3．1 腰椎間盤突出癥的治療方法

臨床上治療腰椎間盤突出癥的方法眾多，隨著人們經(jīng)濟(jì)文化水平的提高，對(duì)臨床手術(shù)技術(shù)的要求越來(lái)越高，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)逐漸在我國(guó)大中小城市中相繼開展，微創(chuàng)技術(shù)以它創(chuàng)傷小、痛苦少、安全性高、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)外得到了大多數(shù)患者的青睞。我國(guó)開展的治療椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)主要有以下幾種：經(jīng)皮髓核摘除術(shù)、經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)、射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)、椎間盤內(nèi)電熱療法、經(jīng)皮激光腰椎間盤減壓術(shù)、射頻消融髓核成形術(shù)、臭氧融核術(shù)、膠原酶融核術(shù)、針刀超微創(chuàng)綜合療法等。這些方法主要原理為減少椎間盤髓核的體積，從而減小椎間隙內(nèi)壓力，或者直接修補(bǔ)纖維環(huán)，使髓核不再進(jìn)一步突出。腰椎間盤的癥狀復(fù)雜多變，突出物及腰椎骨性結(jié)構(gòu)的情況也有很大差異，因此選擇合適的治療方法至關(guān)重要，要根據(jù)患者癥狀、體征、影像學(xué)資料，選擇最合適的治療方案。要充分利用這些手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，互補(bǔ)不足。

3．2 3種方法聯(lián)合的治療機(jī)制和效果

腰椎間盤突出引起腰腿痛的原因主要有椎間盤內(nèi)壓過(guò)高，椎間盤突出物直接壓迫神經(jīng)根，致神經(jīng)根水腫、粘連。治療椎間盤突出的關(guān)鍵是降低椎間盤內(nèi)壓，使突出物回納，減輕對(duì)神經(jīng)根壓迫，消除神經(jīng)根水腫，此技術(shù)是將纖維環(huán)開窗，摘除盤內(nèi)髓核，降低椎間盤內(nèi)壓，緩解神經(jīng)根壓迫癥狀。

經(jīng)皮髓核摘除術(shù)主要是通過(guò)鉗夾抽吸有病變的髓核，減小盤內(nèi)壓，促使其余突出的髓核及外層的纖維環(huán)、后縱韌帶回縮還納，減輕對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫。術(shù)后常出現(xiàn)短期內(nèi)腰痛癥狀，與腰部肌肉牽拉切割損傷、周圍組織水腫、椎旁血腫形成、炎性介質(zhì)刺激有關(guān)。由于經(jīng)皮髓核摘除術(shù)的進(jìn)針路徑與脊柱橫斷面往往會(huì)形成一定夾角，某些突出髓核位于該區(qū)域，髓核鉗常不能到達(dá)該區(qū)域，大多數(shù)患者可通過(guò)髓核鉗鉗夾時(shí)的牽拉、連帶作用，將突出靶點(diǎn)部分髓核摘除。少數(shù)患者由于髓核粘連不成形，或因局部炎癥因子刺激而與神經(jīng)根及周圍組織粘連較為緊密，突出部分髓核難以取盡，導(dǎo)致減壓不夠徹底，神經(jīng)根受壓迫癥狀不能完全緩解。臭氧具有強(qiáng)氧化作用，可將術(shù)后殘留的部分髓核溶解、破壞，使椎間盤內(nèi)壓再次降低，同時(shí)還有消炎和促進(jìn)水腫消散的作用，迅速解除神經(jīng)根水腫。臭氧對(duì)神經(jīng)及神經(jīng)根周圍產(chǎn)生的炎性組織液和細(xì)胞媒介成分如5-羥色胺、緩激肽等其他致痛物質(zhì)，可產(chǎn)生分解、中和作用［4］。兩者聯(lián)合運(yùn)用可減輕術(shù)后腰腿疼痛等癥狀，提高療效。射頻熱凝術(shù)所用射頻針的針尖裸露，術(shù)中將其插入椎間盤突出之靶點(diǎn)，之后通過(guò)射頻電流使局部溫度達(dá)到設(shè)定高度，使髓核組織凝固萎縮，體積縮小，降低椎間盤內(nèi)壓，從而減輕突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫。經(jīng)皮髓核摘除術(shù)、射頻熱凝和臭氧注射聯(lián)合個(gè)體化應(yīng)用，既能解除髓核對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫，又能起到抗炎、止痛的目的，能使患者的癥狀迅速有效得到緩解。而且在臭氧的作用下，髓核結(jié)構(gòu)會(huì)逐漸萎縮、固化，從而使遠(yuǎn)期療效更加理想。筆者根據(jù)多年的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，選擇上述3種方法進(jìn)行組合個(gè)體化治療腰椎間盤突出癥，總有效率達(dá)到85．6%。選擇性應(yīng)用經(jīng)皮髓核摘除術(shù)、射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)、臭氧融核術(shù)聯(lián)合個(gè)體化治療是將作用機(jī)理截然不同的方法相互補(bǔ)充和有機(jī)結(jié)合，其效果比單一方法療效更佳。

3．3 適應(yīng)證的選擇

筆者認(rèn)為選擇微創(chuàng)治療的適應(yīng)證為：①明顯腰痛或是腰痛伴一側(cè)下肢放射痛，或其他根性癥狀。②影像學(xué)檢查 （如CT或MRI）提示腰椎間盤突出。③責(zé)任椎間盤無(wú)明顯鈣化、無(wú)明顯椎管狹窄及側(cè)隱窩狹窄，突出的椎間盤髓核無(wú)游離。④無(wú)合并嚴(yán)重馬尾神經(jīng)損傷。⑤經(jīng)保守治療3～6周無(wú)效。

其中射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)＋臭氧融核術(shù)聯(lián)用指征：?jiǎn)蝹€(gè)或多節(jié)段椎間盤膨出或突出，突出高度＜0．5cm；經(jīng)皮髓核摘除術(shù)＋臭氧融核術(shù)聯(lián)用指征：?jiǎn)蝹€(gè)椎間盤膨出或突出，突出高度＞0．5cm，尤其適合于椎間孔外側(cè)型，椎間孔型突出；3種方法聯(lián)用的指征為：多個(gè)節(jié)段的椎間盤突出，對(duì)于突出高度＞0．5cm的間隙使用經(jīng)皮髓核摘除術(shù)＋臭氧融核術(shù)，其余間隙使用射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)＋臭氧融核術(shù)。根據(jù)患者具體情況個(gè)體化，靈活應(yīng)用上述3種方法，具有療效顯著、損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的理想方案。

3．4 經(jīng)驗(yàn)

在臨床工作中我們總結(jié)了以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①對(duì)中央型突出可采用多個(gè)靶點(diǎn)、分段消融，在穿刺或電刺激時(shí)，如能復(fù)制出患者原有的疼痛，或是原有癥狀加重，則療效最佳。②采集臭氧時(shí)，要保證臭氧濃度，既要減少注射器與外界接觸時(shí)間，使臭氧勻速注入突出椎間盤靶點(diǎn)，又要避免注射過(guò)快使椎間盤內(nèi)壓力驟升，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核脫出。③嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證：在患者經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，盡量完善相關(guān)檢查，包括腰椎MRI、CT，腰椎正側(cè)位片及動(dòng)力位片，以排除腰椎管狹窄、腰椎間盤及黃韌帶鈣化或骨化、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)等疾病。④穿刺過(guò)程中，要嚴(yán)格在C臂引導(dǎo)下進(jìn)行，定位要準(zhǔn)確，動(dòng)作要輕柔，避免盲目、重復(fù)穿刺，以免刺破硬膜囊，造成顱內(nèi)低壓，損傷神經(jīng)根致下肢麻木無(wú)力等相應(yīng)癥狀。⑤治療過(guò)程中，要重視與患者的溝通，增加患者對(duì)疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝病魔的信心。

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［4］何曉峰 ．李彥豪，陳漢威，等 ．臭氧治療腰椎間盤突出癥600例臨床療效分析 ［J］．中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2005，2（5）：338-341 ．