徐小，許雅，吳蓓茸，辛松建

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 手外科，浙江 溫州 325000）

隨著社會的進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，斷指再植的成活率越來越高，但斷指指體的功能康復(fù)卻常常被忽視。有調(diào)查顯示，斷指再植出院患者的功能鍛煉依從性并不樂觀，不依從的占37%，完全依從者僅占22%[1]。為提高斷指再植患者功能鍛煉的依從性，促進(jìn)手指功能的恢復(fù)，我們對斷指再植出院患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)及跟蹤隨訪，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年9月至2012年10月在我院經(jīng)過手術(shù)治療，斷指指體存活的出院患者112例（178指）。按出院順序隨機(jī)將患者分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各56例。其中對照組（88指）男40例，女16例；年齡7～51歲，平均（38.12±1.12）歲；文化程度（學(xué)齡前兒童以主要撫養(yǎng)人文化程度為準(zhǔn)。下同）：初中及以下文化程度者22例，高中及以上文化程度者34例；受傷原因：機(jī)器壓傷30例，切割傷18例，其他傷8例。實(shí)驗(yàn)組（90指）男38例，女18例；年齡6～54歲，平均（38.15±1.14）歲；文化程度：初中及以下文化程度者24例，高中及以上文化程度者32例；受傷原因：機(jī)器壓傷32例，切割傷16例，其他傷8例。兩組患者性別、年齡、文化程度、受傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者：醫(yī)生開具出院醫(yī)囑后，護(hù)士按照護(hù)理流程，對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括出院后注意事項(xiàng)，康復(fù)鍛煉相關(guān)知識，定期康復(fù)科就診，門診復(fù)查時間及醫(yī)生坐診時間，服藥方法及科室聯(lián)系電話。實(shí)驗(yàn)組患者：在上述方法的基礎(chǔ)上，進(jìn)行以下護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性：針對患者的特點(diǎn)，進(jìn)行針對性的教育，用簡單易懂的語言及圖片資料對患者進(jìn)行斷指再植后康復(fù)知識的宣教，講述康復(fù)治療及康復(fù)護(hù)理能改善功能障礙的相關(guān)原理，使患者真正意識到康復(fù)鍛煉的重要性。向患者說明康復(fù)鍛煉并非簡單的活動指體，它包括關(guān)節(jié)活動度、肌力、感覺等的鍛煉，只有在患者、儀器、治療師的配合下，到康復(fù)科一對一進(jìn)行功能鍛煉，手指功能才能得到最大的恢復(fù)。

1.2.2 定期對出院患者進(jìn)行集體授課：以幻燈片的形式，簡單地向出院患者介紹斷指再植術(shù)后各個時間段功能鍛煉的方法。術(shù)后1周：保護(hù)斷指，保證再植指體的存活。術(shù)后2～3周：在血循環(huán)及創(chuàng)面均正常的情況下，可開始保護(hù)性被動運(yùn)動，單手活動宜盡早開始。術(shù)后4～8周：開始按摩和間歇加壓治療，術(shù)后4周開始等長收縮，術(shù)后5周開始伸屈肌腱活動，術(shù)后6周開始主動關(guān)節(jié)全范圍活動。術(shù)后9周～4個月：逐漸進(jìn)行全范圍被動、主動、抗阻力運(yùn)動，開始真正的感覺鍛煉。術(shù)后4個月：創(chuàng)傷基本修復(fù)，此期應(yīng)考慮患者的遺留問題，包括個人的、社會的、就業(yè)的需要等。

1.2.3 定期電話隨訪：醫(yī)護(hù)人員定時檢查、督促和強(qiáng)化能不斷提高患者康復(fù)鍛煉的依從性[2]?；颊叱鲈簳r，建立隨訪聯(lián)系卡，記錄患者基本資料、病情及聯(lián)系方式?；颊叱鲈汉?，醫(yī)護(hù)人員定期對其進(jìn)行電話隨訪。電話隨訪內(nèi)容包括：是否按時到康復(fù)科及手外科復(fù)查，是否堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉。針對患者存在的問題及需求，及時給予指導(dǎo)和幫助，及時糾正患者錯誤的想法和行為。在電話隨訪中，我們還針對特殊患者，給予針對性的指導(dǎo)，并根據(jù)需要增減電話隨訪次數(shù)，以提高隨訪效果。

1.2.4 建立家庭支持：和諧的家庭關(guān)系可以使患者心情愉快，有利于提高其功能鍛煉的積極性[3]。另外，患者在疾病診斷和治療過程中會產(chǎn)生種種擔(dān)心，此時患者家屬不僅要幫助患者，還要根據(jù)出現(xiàn)的新情況對工作和家庭安排進(jìn)行調(diào)整[4]。因此，一方面向患者家屬說明積極的心理有利于康復(fù)，要求家屬主動關(guān)心、理解患者，重新安排工作和家庭生活，多與患者溝通，減輕或解除患者的心理問題，使患者保持積極的心理狀態(tài)；另一方面，對患者的家庭成員進(jìn)行康復(fù)相關(guān)知識的宣教，以提高家屬對功能鍛煉的認(rèn)識，從而調(diào)動家屬的參與意識，督促并陪同患者進(jìn)行功能鍛煉，以保證患者功能鍛煉的有效性及持續(xù)性。

1.3 評價(jià)指標(biāo)及工具 患者出院后6個月內(nèi)，對患者的依從性和手指功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)?；颊咭缽男裕汗P者根據(jù)斷指再植患者特點(diǎn)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)患者依從性評價(jià)量表，包括掌握功能鍛煉方法，堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉，定期康復(fù)科復(fù)查，定期手外科復(fù)查等4項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容。掌握功能鍛煉方法此項(xiàng)內(nèi)容由康復(fù)師定期進(jìn)行評價(jià)，其余3項(xiàng)內(nèi)容定期通過電話咨詢進(jìn)行評價(jià)，依從性評價(jià)分為完全依從、部分依從、不依從3個等級。完全依從：患者掌握功能鍛煉內(nèi)容，堅(jiān)持每天按要求完成功能鍛煉，遵醫(yī)囑按時康復(fù)科及手外科復(fù)診；部分依從：患者掌握功能鍛煉內(nèi)容，≤50%的時間不能堅(jiān)持功能鍛煉和遵醫(yī)囑按時復(fù)診；不依從：符合以下4個條件之一：①沒有掌握功能鍛煉內(nèi)容。②絕大部分時間（＞50%）不能堅(jiān)持功能鍛煉。③沒有遵醫(yī)囑行康復(fù)科復(fù)查。④沒有遵醫(yī)囑行手外科復(fù)診。手指功能恢復(fù)情況：分為運(yùn)動功能評估和感覺功能評估兩部分進(jìn)行評定。運(yùn)動功能評估：參照國際手外科聯(lián)合會制定的TAM系統(tǒng)評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手指運(yùn)動功能評估[5]。感覺功能評估：采用英國醫(yī)學(xué)研究會感覺評定標(biāo)準(zhǔn)[6]，標(biāo)準(zhǔn)分5級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。率的比較采用x2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后功能鍛煉依從性比較 實(shí)驗(yàn)組經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，患者功能鍛煉完全依從率高于對照組（P＜0.05），而不依從率低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后功能鍛煉依從性比較[n=56，n（%）]

2.2 兩組患者患指運(yùn)動功能恢復(fù)情況比較 實(shí)驗(yàn)組經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，患指運(yùn)動功能恢復(fù)情況優(yōu)率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者患指運(yùn)動功能恢復(fù)情況比較 n（%）

2.3 兩組患者患指感覺功能恢復(fù)情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，患指感覺功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組患者（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者患指感覺功能恢復(fù)情況比較 n（%）

3 討論

3.1 對患者功能鍛煉依從性的影響 Bandura[7]曾指出，即使當(dāng)個體認(rèn)為結(jié)果是由自己決定的，如果缺乏必要的知識與能力，仍會放棄行動，認(rèn)為行動是徒勞的。所以，我們不僅要讓患者相信手指功能的恢復(fù)是由患者自己的行動決定的，還必須向其提供必要的康復(fù)知識及應(yīng)對方式。通過個性化的指導(dǎo)及集體授課，使患者了解更多的康復(fù)鍛煉內(nèi)容，建立患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的意識。通過電話隨訪，主動與患者溝通，及時為患者提供醫(yī)療咨詢，解決患者出院后遇到的問題，糾正患者錯誤的思想。回訪中筆者發(fā)現(xiàn)，部分患者認(rèn)為指體仍較腫脹、克氏針未拔時，不能進(jìn)行功能鍛煉，甚至個別患者認(rèn)為活動指體時仍有疼痛感不宜進(jìn)行康復(fù)鍛煉，應(yīng)等到活動指體沒有疼痛時，再行康復(fù)鍛煉。針對患者出現(xiàn)的問題，我們進(jìn)行針對性干預(yù)，給予正確的指導(dǎo)。通過家庭干預(yù)，建立家庭支持，督促患者進(jìn)行功能鍛煉，從而提高患者功能鍛煉的依從性。本次研究結(jié)果顯示，通過提高患者康復(fù)鍛煉的意識和電話跟蹤隨訪，及時給予幫助，能夠提高患者功能鍛煉的依從性。

3.2 對患指功能恢復(fù)的影響 手是人類創(chuàng)造世界的重要工具，也是人類生活的推進(jìn)器，包括進(jìn)食、穿衣、工作等都需要通過手進(jìn)行，可見手的重要性。一旦手指離斷，將會給患者、家屬帶來巨大的傷痛，也會給社會帶來壓力。我國斷指再植術(shù)無論數(shù)量還是成活率均已達(dá)到國際領(lǐng)先水平，但再植術(shù)后患指功能恢復(fù)并不理想[8]。作為醫(yī)護(hù)工作者，我們不僅要保證斷指再植的手術(shù)成功，而且要促進(jìn)斷指再植指體功能的康復(fù)。

在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)很多患者因各種原因，出院后未及時進(jìn)行康復(fù)鍛煉，等到發(fā)現(xiàn)手指功能喪失時，已為時過晚。因此，斷指再植患者出院后，應(yīng)立即通過多方面的護(hù)理干預(yù)，確保患者出院后的隨訪率，保證患者出院后能定期在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行連續(xù)的、全程的康復(fù)鍛煉。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過出院后的護(hù)理干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組患者患指運(yùn)動及感覺功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。

另外電話隨訪中發(fā)現(xiàn)，所有患者出院后均會定期去手外科復(fù)查。在今后的工作中，可以請手外科的醫(yī)生一起參與斷指再植術(shù)后患指的功能康復(fù)，在患者進(jìn)行手外科復(fù)查時，向患者說明盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉及康復(fù)科復(fù)查的重要性，以更大限度地提高患者功能鍛煉的依從性和促進(jìn)患指的功能恢復(fù)。通過本次研究，發(fā)現(xiàn)部分實(shí)驗(yàn)組患者在給予多方面的護(hù)理干預(yù)后，仍未定期行康復(fù)科復(fù)查，功能鍛煉的依從性仍較差，因此，針對這些患者，我們將積極尋找原因，研究和探索新的護(hù)理干預(yù)方法。

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