康俏玲

（金華廣福醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 金華 321000）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是由糖尿病微血管病變致使腎小球硬化的較為常見(jiàn)并發(fā)癥[1]，若在早期未行有效的干預(yù)措施，隨著大量蛋白尿的發(fā)展，最終將引起終末期腎病，而目前對(duì)終末期腎病尚無(wú)有效的治療方案[2]。延緩DN進(jìn)展，越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注和重視。微量白蛋白尿是早期DN的標(biāo)志，常伴凝血纖溶異常，表現(xiàn)為高凝、低纖溶和高血液黏度，導(dǎo)致腎硬化[3]。因此本研究采用前列地爾注射液聯(lián)合吡格列酮治療早期DN，并對(duì)其療效進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，DN參考Mogensen DN分型標(biāo)準(zhǔn)[5]，納入早期DN：糖尿病病史數(shù)年（6～10年），持續(xù)性微量白蛋白尿（20～200 μg/min或30～300 mg/24 h）。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病患者；有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒等嚴(yán)重急性并發(fā)癥者；合并有各系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病和精神病患者；生命體征不穩(wěn)定及嚴(yán)重肝腎功能不全者；凡有因素影響療效和安全性判定者；妊娠或哺乳期婦女；過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 一般資料 按照本試驗(yàn)病例診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集我院2011年3月-2012年6月確診早期DN的患者共180例。以隨機(jī)分層方法、單盲法將納入患者分為前列地爾組、吡格列酮組和聯(lián)合組（前列地爾聯(lián)合吡格列酮）各60例。其中前列地爾組男32例，女28例，平均年齡（56.2±14.9）歲；吡格列酮組男31例，女29例，平均年齡（57.4±13.8）歲；聯(lián)合組男33例，女27例，平均年齡（57.4±13.8）歲。三組患者具有可比性，其性別、年齡、病史和血壓、血糖水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方案 三組患者均采用教育、飲食、運(yùn)動(dòng)和服用降糖藥物等糖尿病的基礎(chǔ)治療。除上述基礎(chǔ)治療外，前列地爾組患者還給予前列地爾注射液10μg（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司出品）配于0.9%氯化鈉溶液10 mL，靜脈注射，每天1次；吡格列酮組服用鹽酸吡格列酮片（艾可拓，武田藥品有限公司）15 mg，口服，每天1次，監(jiān)測(cè)血糖，適當(dāng)減少原降糖藥物以防止發(fā)生低血糖；聯(lián)合用藥組同時(shí)給予前列地爾注射液每日10μg和鹽酸吡格列酮片每日15 mg口服。三組用藥均4周為1療程，治療1療程。

1.4 觀察項(xiàng)目及療效標(biāo)準(zhǔn) 檢查患者治療前后腎功能及尿蛋白的變化指標(biāo)，包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、24 h尿蛋白量（Upr）、尿微量清蛋白（UAER）、血清同型半胱氨酸（Hcy）和β2-微球蛋白（β2-MG）；檢查血脂包括血清總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）指標(biāo)。各項(xiàng)檢查指標(biāo)均采用羅氏P800全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)資料以±s表示，治療前后數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，各組間比較用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后腎功能及尿蛋白指標(biāo)的比較 治療前三組患者的BUN、Scr、24 h Upr、UAER、Hcy和β2-MG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與三組治療前指標(biāo)相比，前列地爾組、吡格列酮組和聯(lián)合組患者治療后BUN、Scr、Upr、UAER、Hcy和尿β2-MG均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合組治療后BUN、Scr、Upr、UAER、Hcy和尿β2-MG水平均下降，與其他兩組治療后指標(biāo)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 治療前后血脂指標(biāo)的比較 治療前三組患者的TC、TG、HDL-C和LDL-C差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與三組治療前指標(biāo)相比，前列地爾組、吡格列酮組和聯(lián)合組患者治療后TC、TG、HDL-C和LDLC均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。聯(lián)合組治療后TC、TG、HDL-C和LDL-C水平均下降，與其他兩組治療后指標(biāo)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 三組患者治療前后腎功能及尿蛋白指標(biāo)的比較（n=60，±s）

表1 三組患者治療前后腎功能及尿蛋白指標(biāo)的比較（n=60，±s）

與同組治療前比：aP＜0.05；與前列地爾組治療后比：bP＜0.05；與吡格列酮組治療后比：cP＜0.05

指標(biāo)BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）Upr（mg/24h）UAER（μg/min）Hcy（μmol/L）β2-MG（mg/L）前列地爾組 吡格列酮組 聯(lián)合組治療前7.69±1.61 99.63±22.25 257.62±41.88 98.39±18.42 11.63±4.26 3.14±0.75治療后4.32±1.28a 59.08±16.44a 138.14±52.04a 71.25±11.43a 8.73±2.41a 2.39±0.77a治療前7.67±1.63 99.60±22.28 248.58±39.92 98.40±18.38 11.59±4.29 3.20±0.69治療后4.23±1.37a 60.11±16.48a 158.20±34.11a 71.33±11.39a 8.75±2.38a 2.37±0.79a治療前7.83±1.57 98.58±24.02 229.10±44.03 97.28±19.42 11.60±4.27 3.39±1.26治療后3.40±1.21abc 45.61±11.80abc 107.32±48.06abc 53.73±9.47abc 6.34±2.64abc 2.07±0.54abc

表2 三組患者治療前后血脂變化（n=60，±s）

表2 三組患者治療前后血脂變化（n=60，±s）

與同組治療前比：aP＜0.01；與前列地爾組治療后比：bP＜0.05；與吡格列酮組治療后比：cP＜0.05

指標(biāo)TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）前列地爾組 吡格列酮組 聯(lián)合組治療前6.38±1.18 3.30±1.02 3.68±1.57 0.80±0.27治療后4.86±1.13a 1.64±0.69a 2.57±1.25a 1.50±0.42a治療前6.41±1.20 3.29±1.14 4.70±1.61 0.79±0.28治療后4.87±1.11a 1.88±0.54a 2.72±1.05a 1.53±0.40a治療前6.35±1.18 3.31±1.01 4.63±1.56 0.82±0.28治療后3.26±1.03abc 1.58±0.59abc 2.17±1.02abc 1.74±0.52abc

3 討論

DN是糖尿病較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，為嚴(yán)重的慢性全身微血管病變，其微血管病變會(huì)導(dǎo)致微炎癥狀態(tài)，凝血纖溶功能異常，同時(shí)因高血糖、高血脂等原因使血小板合成增多，導(dǎo)致微血管障礙，血液黏稠度增加，加重腎臟缺血低氧[6]。此外也導(dǎo)致腎小球高灌注和高濾過(guò)以及腎小球基底膜通透性增加，產(chǎn)生大量的尿蛋白，又加重了腎小球上皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致腎臟病變很難逆轉(zhuǎn)，影響DN的進(jìn)展?；颊咴贒N早期進(jìn)行合理治療，尚可使病情改善，若出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，DN進(jìn)入終末期腎病，腎功能迅速惡化[7]。因此，糖尿病患者定期行尿微量蛋白檢查，在DN早期時(shí)就給予針對(duì)性的防治，對(duì)控制其進(jìn)展有著重要的意義。

前列地爾為前列腺素E1脂微球載體制劑，具有強(qiáng)烈擴(kuò)血管、抗血小板凝聚作用[8]。通過(guò)調(diào)節(jié)腎小球入球及出球小動(dòng)脈，直接作用于痙攣的腎小球動(dòng)脈，平滑肌細(xì)胞和系膜細(xì)胞，增加腎血流量，降低腎血管阻力及腎小球毛細(xì)血管壓力[9]。因此可改善腎血流變，控制尿蛋白。前列地爾還能通過(guò)抗血小板聚集，保護(hù)細(xì)胞膜和溶酶體膜，抑制血栓素A2合成等作用降低DN的尿總蛋白和微量白蛋白，改善腎功能[10]。吡格列酮為噻唑烷二酮類(lèi)增敏劑，通過(guò)激活細(xì)胞內(nèi)過(guò)氧化物酶增殖激活受體-γ，改善胰島素抵抗及相關(guān)代謝異常，使內(nèi)源性胰島素的敏感性增加[11]；還可通過(guò)清除氧自由基改善內(nèi)皮細(xì)胞功能[12]；促進(jìn)腎小球基底膜中濾過(guò)屏障負(fù)電荷增加，減少蛋白濾過(guò)，并抑制系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生[13]。

尿微量白蛋白的出現(xiàn)是DN早期的重要標(biāo)志，是診斷DN病變時(shí)期的關(guān)鍵指標(biāo)[14]。聯(lián)合檢測(cè)尿系列微蛋白不僅有助于早期診斷而且還可確切判斷腎臟病變部位及損傷程度[15]。24 h尿白蛋白和β2-MG升高是反映腎小球和腎小管結(jié)構(gòu)功能異常的敏感指標(biāo)[16]。血Scr和BUN的水平取決于腎臟的排泄能力，是臨床上判定腎功能異常最客觀的指標(biāo)[17]。腎臟是血漿Hcy的排泄器官，當(dāng)DN腎功能下降時(shí)，將引起Hcy代謝和排泄障礙，導(dǎo)致高Hcy血癥[18]。因此本研究結(jié)果顯示前列地爾組、吡格列酮組和聯(lián)合組患者治療后BUN、Scr、Upr、UAER、Hcy和尿β2-MG均下降，且聯(lián)合組治療后BUN、Scr、Upr、UAER、Hcy和尿β2-MG水平均優(yōu)于前列地爾組及吡格列酮組。同時(shí)本研究結(jié)果還顯示前列地爾組、吡格列酮組和聯(lián)合組患者治療后TC、TG、HDL-C和LDL-C均顯著下降，且聯(lián)合組優(yōu)于前列地爾組及吡格列酮組，但該研究方案對(duì)血脂的影響尚需進(jìn)一步研究和探討。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合吡格列酮治療DN早期臨床效果較好，改善了腎功能和尿蛋白指標(biāo)，同時(shí)對(duì)血脂有較好的調(diào)節(jié)作用，是治療早期DN的理想藥物組合，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

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