徐麗華，陳素秀，蔣亦燕，王紅

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，浙江 溫州 325027）

近些年來胃癌發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。文獻(xiàn)顯示青年胃癌5年生存率在14.1%～44.0%之間[1-4]，預(yù)后與TNM分期相關(guān)。研究[5-6]顯示青年胃癌以III期多見，且預(yù)后較差。因此，本研究對(duì)III期青年胃癌進(jìn)行生存分析，旨在探討排除分期因素干擾下與治療相關(guān)的影響青年胃癌預(yù)后的因素，為改善青年胃癌預(yù)后提供相應(yīng)的幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集自2006年1月至2009年12月間收治的溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及第二醫(yī)院所有進(jìn)行根治手術(shù)，術(shù)后分期為III期，經(jīng)胃鏡或手術(shù)病理證實(shí)為胃癌且年齡≤40歲的患者，共78例。

1.2 調(diào)查方法 根據(jù)研究要求設(shè)計(jì)獨(dú)立的調(diào)查登記表從患者門診病歷及住院病歷中收集有關(guān)項(xiàng)目，并電話隨訪患者的生存情況，隨訪至2012年12月31日為止，分別以患者復(fù)發(fā)及死亡為終點(diǎn)事件，患者失訪及因其他因素死亡作為截尾值。

1.3 調(diào)查項(xiàng)目 包括性別、性格、手術(shù)方式、手術(shù)根治度、淋巴結(jié)清掃范圍、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陰性淋巴結(jié)數(shù)、化療、免疫治療、中草藥治療。免疫治療指使用非特異性免疫增強(qiáng)劑（如OK-432、云芝多糖、胸腺肽及香菇多糖）或細(xì)胞因子（干擾素、白介素、腫瘤壞死因子）治療。性格按癌易患型和非癌易患型分型，其中癌易患型是指在應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈或困難時(shí)陷于絕望感或無力感的類型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)，用KaPlanMeire法計(jì)算中位生存期，并繪制生存曲線，組間比較采用LogRank檢驗(yàn)，根據(jù)單因素分析結(jié)果進(jìn)行多因素COX回歸分析，判斷影響預(yù)后的獨(dú)立因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存率和生存期 78例III期青年胃癌患者1、3、5年生存率分別是80.8%、34.6%、9.6%，中位生存時(shí)間28個(gè)月，中位無疾病進(jìn)展時(shí)間為14個(gè)月。生存曲線見圖1。

圖1 III期青年胃癌患者生存曲線

2.2 影響生存的單因素分析 結(jié)果顯示：陰性淋巴結(jié)數(shù)、化療次數(shù)、中草藥治療及性格對(duì)青年胃癌生存曲線影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而性別、手術(shù)方式、手術(shù)根治度、淋巴結(jié)清掃范圍、淋巴結(jié)清掃數(shù)、免疫治療對(duì)青年胃癌的預(yù)后沒有顯著性影響。LogRank檢驗(yàn)結(jié)果見表1。

表1 影響預(yù)后的單因素分析

2.3 影響預(yù)后COX多因素回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，把陰性淋巴結(jié)數(shù)、化療次數(shù)、中草藥治療及性格納入COX回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示陰性淋巴結(jié)數(shù)、化療次數(shù)、中草藥治療對(duì)III期青年胃癌的生存率影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從相對(duì)危險(xiǎn)度來看，均小于1，因此，陰性淋巴結(jié)數(shù)＞15、化療次數(shù)≥6、服用中草藥治療對(duì)患者的預(yù)后有積極的意義，而性格則對(duì)患者的預(yù)后影響差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 影響預(yù)后的多因素COX回歸分析

3 討論

胃癌患者的預(yù)后在很大程度上取決于治療時(shí)所處的病期，尤其是青年胃癌患者，發(fā)病時(shí)大部分為III～I(xiàn)V期，因此加強(qiáng)對(duì)胃癌的篩查，早期診斷、早期治療非常重要，但確診后，多學(xué)科的合作治療對(duì)改善胃癌的預(yù)后起了非常積極的作用。目前，手術(shù)治療仍是根治胃癌的基石，對(duì)進(jìn)展期胃癌患者，推薦行D2根治術(shù)。本調(diào)查結(jié)果顯示行D3根治術(shù)的患者未獲得生存優(yōu)勢(shì)，支持此觀點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)成熟和手術(shù)設(shè)備完善，腹腔鏡胃癌根治術(shù)逐步得到開展，國(guó)內(nèi)已有研究[7-8]顯示：腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌能達(dá)到開放手術(shù)的淋巴結(jié)廓清效果，由此保證了手術(shù)的療效。本調(diào)查結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比，患者生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但因樣本量偏小，有待于進(jìn)一步大樣本的研究來證實(shí)。本調(diào)查也顯示R0與R1切除對(duì)生存率影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)研究[9]相似。近來的研究[10]顯示根治術(shù)中隨著淋巴結(jié)清掃數(shù)目的增加，患者的生存率亦有所增加。胃癌NCCN指南推薦清掃淋巴結(jié)數(shù)目應(yīng)大于15個(gè)，但本研究顯示，淋巴結(jié)清掃數(shù)目＞15個(gè)和≤15個(gè)兩組生存率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因，本研究的對(duì)象為III期胃癌患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，因此，可能需要清除更多的淋巴結(jié)才能獲得陽(yáng)性結(jié)果。Huang等[11]研究也顯示：T1～2期淋巴結(jié)清除數(shù)15個(gè)以上，T3～4期淋巴結(jié)清除數(shù)20個(gè)以上的患者，有顯著的生存優(yōu)勢(shì)。因此，對(duì)III期胃癌患者，推薦淋巴結(jié)清除數(shù)目為20個(gè)以上。關(guān)于陰性淋巴結(jié)，既往都認(rèn)為其對(duì)胃癌患者預(yù)后無明顯影響，但本研究顯示：大于15個(gè)陰性淋巴結(jié)能明顯改善預(yù)后，其原因可能在于陰性淋巴結(jié)數(shù)目增加不僅標(biāo)志著手術(shù)根治性的提高，同時(shí)也抑制了病理分期漂移的發(fā)生。研究證實(shí)，陰性淋巴結(jié)數(shù)目的增加使得淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移殘留的概率降低，這也是陰性淋巴結(jié)數(shù)目與胃癌患者術(shù)后預(yù)后相關(guān)的重要原因[12]。關(guān)于圍手術(shù)期化療，2011年的衛(wèi)生部發(fā)布的胃癌診療規(guī)范建議對(duì)術(shù)后病理分期為Ib期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后病理分期為II期及以上者進(jìn)行新輔助化療，聯(lián)合化療在6個(gè)月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過1年。2009年最新公布的一項(xiàng)薈萃分析[13]結(jié)果顯示：術(shù)后輔助化療較單獨(dú)手術(shù)可降低22%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)化療次數(shù)≥6和＜6的進(jìn)行比較，結(jié)果顯示化療次數(shù)≥6的III期青年胃癌患者有生存優(yōu)勢(shì)，因此，建議青年III期胃癌根治術(shù)后患者行規(guī)范的輔助化療，以次數(shù)≥6為宜。中醫(yī)是中國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，中草藥治療也較為普及，多項(xiàng)臨床研究證實(shí)中醫(yī)藥具有緩解癌癥患者臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，提高免疫力，延緩腫瘤發(fā)展的作用，可延長(zhǎng)生存期。本研究對(duì)服用中草藥和未服用中草藥的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)中草藥組有生存優(yōu)勢(shì)。因此，對(duì)于胃癌患者，術(shù)后的中草藥長(zhǎng)期治療也是一種選擇。隨著現(xiàn)代腫瘤免疫生物學(xué)和基因工程技術(shù)的迅速發(fā)展，針對(duì)腫瘤發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移機(jī)制所進(jìn)行的免疫治療也已成為目前研究的一大熱點(diǎn)。樊永麗等[14]發(fā)現(xiàn)與術(shù)后單純化療相比，化療聯(lián)合細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞治療明顯延長(zhǎng)胃癌患者的總生存期。本研究發(fā)現(xiàn)是否采用免疫治療對(duì)患者的生存沒有顯著影響，一方面可能與樣本量小有關(guān)，另一方面，腫瘤環(huán)境和對(duì)免疫細(xì)胞的反應(yīng)比我們預(yù)想的復(fù)雜得多。腫瘤是一個(gè)動(dòng)態(tài)的環(huán)境，要獲得滿意的免疫治療效果可能需要多種機(jī)制的聯(lián)合應(yīng)用。性格與腫瘤的關(guān)系也相當(dāng)密切，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)：持樂觀心理的胃癌患者中位生存期明顯長(zhǎng)于持恐懼心理的胃癌患者[15]，對(duì)腫瘤患者進(jìn)行心理干預(yù)可以增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞活性，提高患者的免疫功能[16]。但本研究結(jié)果顯示性格對(duì)生存率的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量偏小有關(guān)，對(duì)癌易患型性格，還是建議進(jìn)行心理支持治療。

綜上所述，手術(shù)陰性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)＞15、化療次數(shù)≥6、中草藥治療給III期青年胃癌患者帶來了生存獲益，體現(xiàn)在臨床上，就需要對(duì)胃癌進(jìn)行綜合治療，包括多學(xué)科的合作，規(guī)范化和個(gè)體化的治療，只有這樣，才能延長(zhǎng)中晚期胃癌患者的總生存期，提高生存率。

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