陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院（咸陽(yáng)712000）

段 穎 剡建華 劉 博 李 康 王鵬軍 譚 輝

我們于2010年8月至2012年4月，對(duì)顱腦損傷患者50例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀注射液治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 100例顱腦損傷患者均符合中重度（不包括特重度）顱腦損傷臨床診斷［1］。入院1h內(nèi)進(jìn)行格拉期哥昏迷評(píng)分法（GCS）評(píng)分，GCS評(píng)分均≤12分。治療時(shí)間＜7d，以及中斷治療者不納入統(tǒng)計(jì)分析。按照住院次序奇偶數(shù)，隨機(jī)、單盲分為治療組50例和對(duì)照組50例。治療組：男39例，女11例，年齡53．5±24．1歲，病程37．9±21．5h，中度損傷28例、重度損傷22例；對(duì)照組：男41例，女9例，年齡51．4±23．8歲，病程36．3±22．1h，中度損傷31例、重度損傷19例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2 方 法 ①綜合治療包括積極病因治療，有明確的手術(shù)指征應(yīng)積極手術(shù)治療；積極補(bǔ)充血容量、抗休克治療，及時(shí)清創(chuàng)等；使用甘露醇、速尿、糖皮質(zhì)激素、甘油果糖等降低顱內(nèi)壓藥物；適時(shí)使用冰帽、冰毯等控溫設(shè)備；積極補(bǔ)充和糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正酸堿平衡失調(diào)，合理選擇性應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)護(hù)理包括呼吸道、消化道、口腔、皮膚等的護(hù)理，完善實(shí)驗(yàn)室檢查和監(jiān)測(cè)血液生化、血流動(dòng)力學(xué)和生命體征的變化等。②在綜合治療的基礎(chǔ)上，治療組的患者加用左卡尼汀注射液2．0g／d，治療7d。

3 觀察項(xiàng)目及療效判定 分別對(duì)患者進(jìn)行GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分和APACHE－II評(píng)分，記錄入院1h內(nèi)和治療第8天的評(píng)分值。根據(jù)治療后GCS評(píng)分判定療效：≥13分有效，9～12分好轉(zhuǎn)，≤8分無(wú)效。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的處理采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)過(guò)10d觀察，治療組有效率48%，明顯高于對(duì)照組的30%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表1。而且治療組綜合評(píng)估（APACHE－II評(píng)分、NIHSS評(píng)分）較對(duì)照組為優(yōu)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表2、表3。

表1 兩組患者治療效果比較 ［n（%）］

表2 兩組患者APACHE－II評(píng)分比較表

表3 兩組患者GCS評(píng)分和NIHSS評(píng)分比較表

討 論

顱腦損傷始于致傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機(jī)械形變。創(chuàng)傷性腦損傷，起初僅為部分性損傷，但以后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)會(huì)有許多繼發(fā)性損害。重點(diǎn)治療是積極進(jìn)行腦保護(hù)，早期使病人意識(shí)障礙減輕，更有利于減少各種并發(fā)癥的發(fā)生［2－3］。意識(shí)障礙是指病人對(duì)周?chē)氖挛锓磻?yīng)遲鈍、意識(shí)模糊或完全無(wú)反應(yīng)、喪失知覺(jué)。病人對(duì)語(yǔ)言無(wú)反應(yīng)，各種反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等）呈不同程度的喪失。覺(jué)醒狀態(tài)有賴于所謂“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)—腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的完整，當(dāng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制或兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛性損害時(shí)，使覺(jué)醒狀態(tài)減弱，意識(shí)內(nèi)容減少或改變，即可造成意識(shí)障礙。意識(shí)的維持是腦干－間腦－大腦皮質(zhì)之間相互密切聯(lián)系的功能效應(yīng)。顱內(nèi)病變可直接或間接損害大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，如大腦廣泛急性炎癥、幕上占位性病變?cè)斐摄^回疝壓迫腦干和腦干出血等，均可造成嚴(yán)重意識(shí)障礙。顱外疾病主要通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦的能量代謝而影響意識(shí)。例如：顱外病變所引起的缺血缺氧，可致腦水腫、腦疝形成，或使興奮性神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素合成減少或停止，均可間接影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)。

左卡尼汀是哺乳動(dòng)物能量代謝中需要的體內(nèi)天然物質(zhì)，其主要功能是促進(jìn)脂類代謝。在缺氧、缺血時(shí)，脂酰－CoA堆積，線粒體內(nèi)的長(zhǎng)鏈脂?？嵬∫捕逊e，游離卡尼汀因大量消耗而減低。缺血缺氧導(dǎo)致ATP水平下降，細(xì)胞膜和亞細(xì)胞膜通透性升高，堆積的脂酰CoA可致膜結(jié)構(gòu)改變，膜相崩解而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。另外，缺氧時(shí)以糖無(wú)氧酵解為主，脂肪酸等堆積導(dǎo)致酸中毒，離子紊亂，細(xì)胞自溶死亡。足夠量的游離卡尼汀可以使堆積的脂酰－CoA進(jìn)入線粒體內(nèi)，減少其對(duì)腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進(jìn)行。左卡尼汀是肌肉細(xì)胞尤其是心肌細(xì)胞的主要能量來(lái)源，腦、腎等許多組織器官亦主要靠脂肪酸氧化供能。卡尼汀還能增加NADH細(xì)胞色素C還原酶、細(xì)胞色素氧化酶的活性，加快ATP的產(chǎn)生，參與某些藥物的解毒作用。對(duì)于各種組織缺血缺氧，左卡尼汀通過(guò)增加能量產(chǎn)生而提高組織器官的供能。左卡尼汀的其他功能有：中等長(zhǎng)鏈脂肪酸的氧化作用；脂肪酸過(guò)氧化物酶的氧化作用；對(duì)結(jié)合的輔酶A和游離輔酶A二者比率的緩沖作用從酮類物質(zhì)、丙酮酸、氨基酸（包括支鏈氨基酸）中產(chǎn)生能量，去除過(guò)高輔酶A毒性，調(diào)節(jié)血中氨濃度。

顱腦損傷后腦組織細(xì)胞處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，損傷造成血腦－脊液屏障的破壞，干擾或（和）阻斷了正常的能量代謝，加重腦細(xì)胞的損傷和修復(fù)時(shí)間。左卡尼汀能明顯改善組織和細(xì)胞的能量代謝，抑制炎性介質(zhì)的作用等［4－5］。本臨床觀察資料也顯示治療組患者的GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，有良好的治療效果。NIHSS評(píng)分是針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)的評(píng)估，主要應(yīng)用于腦血管疾病特別的腦卒中后的患者，對(duì)于外傷性顱腦損傷的患者評(píng)估存在一定的偏差，但比GCS評(píng)分更細(xì)致，能很好指導(dǎo)臨床預(yù)后。APACHE－II評(píng)分可用于評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后，本臨床觀察資料也顯示其與患者的臨床預(yù)后有良好的相關(guān)性，是重度顱腦損傷預(yù)后和臨床治療效果評(píng)估的一個(gè)有效指標(biāo)［6］。因此，重度顱腦損傷的患者早期積極伍用左卡尼汀治療能明顯改善預(yù)后。

［1］ 王忠誠(chéng)．王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：867．

［2］ 范 春，張志華．依達(dá)拉奉治療急性顱腦損傷34例近期療效觀察［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（9）：1148－1149．

［3］ 陳保車(chē)，袁先厚，陳衛(wèi)國(guó)，等．亞低溫治療彌漫性軸索損傷的臨床療效觀察［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2004，4（9）：47－48．

［4］ 韓征宇，李光來(lái)．左卡尼汀對(duì)局灶性腦缺血再灌注損傷大鼠ATP酶活性的影響［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8（1）：77－78．

［5］ 喻業(yè)安，夏瑗瑜，尹青橋，等．左卡尼汀對(duì)維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)及相關(guān)炎癥因子的影響［J］．醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30（1）：55－58．

［6］ 胡寧利．我國(guó)危重疾病評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀［J］．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13（2）：73－75．