西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科 （西安710004） 黨曉燕 秦 勇

重癥肺炎是急診ICU的主要病種之一，發(fā)展迅速、累及各臟器功能、病死率高。重癥肺炎患者中細菌導(dǎo)致的占絕大部分。雖然監(jiān)測感染的指標(biāo)很多，例如體溫、血像、癥狀的改善，病原學(xué)檢查等，但均存在檢查結(jié)果回報時間過長或欠佳的特異性與敏感性等問題，因此重癥肺炎在發(fā)病的早期缺乏可靠的診斷指標(biāo)。降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體，是由116個氨基酸組成的糖蛋白。在感染發(fā)生后的數(shù)小時由于細菌感染和膿毒癥，存在系統(tǒng)炎癥的患者血液中PCT明顯增高［1］。Hausfate等［2］報道PCT在急診科是有效的系統(tǒng)感染的標(biāo)志物，可以篩選和確定患者的病情嚴重性。進一步的研究證實了病毒感染和自身免疫性疾病不能促進PCT的水平［3］。本研究通過對我院ICU 46例重癥肺炎的臨床觀察，探討血清PCT對重癥肺炎的診斷、病情判斷及預(yù)后評估方面的意義。

資料與方法

1 一般資料 選擇重癥肺炎病例46例，并將其作為陽性A組，同時隨機抽取同期住院的46例輕癥肺炎作為陰性對照B組。A組男26例，女20例，平均年齡46．41±22．61歲；B組男29例，女17例，平均年齡48．03±16．19歲。兩組入院后24h內(nèi)抽血送血常規(guī)、PCT及超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）檢測。

2 方 法 ①重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：需要機械通氣；具有須使用血管升壓類藥物的感染性休克。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率＞30次／min；氧合指數(shù)（PaO2／FIO2）＞250；多葉肺受累；意識障礙；尿毒血癥（BUN＞7．1mmol·L－1）；白細胞（WBC）減少癥（WBC計數(shù)＜4×109·L－1）；血小板減少癥（血小板計數(shù)＜100×109·L－1）；低體溫（中心體溫＜36℃）；低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為重癥肺炎。排除院外已用抗生素治療的重癥肺炎，惡性腫瘤，嚴重免疫功能低下，嚴重的肝腎及心、腦、血管疾病患者。②觀察指標(biāo)：記錄患者姓名、年齡、性別等一般情況以及生命體征、血常規(guī)、血氣分析、肝腎功能、胸部X線片表現(xiàn)，同時監(jiān)測是否需呼吸機輔助通氣、住院時間和轉(zhuǎn)歸情況，并于明確診斷24h內(nèi)測定患者血清PCT、超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）。③血清PCT及hsCRP檢測方法：PCT檢測采用定量電化學(xué)發(fā)光免疫分析法 （試劑盒由羅氏公司生產(chǎn)）。hsCRP測定采用芬蘭Orion Diagnostica公司OuikRead CRP儀，參考值范圍為0～10mg／dl。PCT水平分為＜0．5、≥0．5～2．0、≥2．0和≥10．0共4個級別。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用t檢驗和方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者血清PCT、hsCRP、WBC計數(shù)、中性粒細胞（N）百分比比較 見表1。A組較B組血清PCT明顯增高，兩組之間有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；且將PCT結(jié)果劃分為PCT水平分為＜0．5、≥0．5～2．0、≥2．0和≥10．0 4個級別，各個級別水平兩組相比亦有統(tǒng)計學(xué)差異。將PCT＜0．5作為陰性對照組，≥0．5～2．0、≥2．0和≥10．0 3個級別組與之相比，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05 而兩組間超敏C反應(yīng)蛋白、WBC計數(shù)、N百分比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

表1 兩組患者血清PCT、超敏CRP、WBC計數(shù)、中性粒細胞百分比（N）比較（±s）

表1 兩組患者血清PCT、超敏CRP、WBC計數(shù)、中性粒細胞百分比（N）比較（±s）

A組（n＝46） B組（n＝46） P性別（男／女） 26／20 29／17 ＞0．05年齡 46．41±22．61 48．03±16．19 ＞0．05 PCT（ng／ml） 20．1±24．9 1．6±0．9 ＜0．05＜0．5 2（4．35） 15（32．60） ＜0．005≥0．5～2．0 5（10．87） 29（63．04） ＜0．05≥2．0 28（60．87） 2（4．36） ＜0．05≥10．0 11（23．91） 0（0．00） ＜0．05陽性（≥0．5） 44（95．65） 26（56．52） ＜0．05 Hs－CRP（mg／dl） 19．1±10．8 15．4±12．0 ＞0．05 WBC（×109） 12．1±8．1 13．4±4．9 ＞0．05 N（%） 81．6±10．8 85．2±10．6 ＞0．05

2 重癥肺炎組中血清PCT水平與病情及預(yù)后指標(biāo)的關(guān)系 見表2。在重癥肺炎患者中，入院時檢測PCT水平愈高，30d病死率愈高，機械通氣比例增加，住院天數(shù)增加，與陰性對照組具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05或P＜0．01）。

表2 重癥肺炎患者PCT水平與預(yù)后指標(biāo)的關(guān)系

討 論

重癥社區(qū)獲得性肺炎特點是感染重，發(fā)病迅速，病死率高達21%～58%，如何在疾病的早期盡早盡快遏制疾病的發(fā)生發(fā)展，是ICU所面臨的問題。PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，由116個氨基酸殘基組成，相對分子量為13 000的糖蛋白，生理狀態(tài)下主要由甲狀腺C細胞合成。健康成人血清PCT水平極低，小于0．05ng／ml。引起PCT升高的其他情況較少，如瘧疾、嚴重創(chuàng)傷和燒傷、甲狀腺髓樣瘤和術(shù)后早期等［4］。PCT在嚴重病毒感染、免疫性疾病、腫瘤等發(fā)熱性疾病中血清PCT幾乎不升高［5］。當(dāng)細菌感染時，細菌內(nèi)毒素及炎性細胞因子誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生，細菌感染血清PCT水平增高，而在重癥社區(qū)獲得性肺炎時，由于大量細菌繁殖裂解，釋放出大批細菌內(nèi)毒素，從而導(dǎo)致PCT水平明顯增高。PCT濃度和炎癥嚴重程度成正相關(guān)，隨著炎癥的控制和病情的緩解而逐漸降低直至正常水平［6－7］。因此，檢測血清PCT對重癥肺炎的診斷有一定幫助，且及時監(jiān)測血清PCT水平對重癥肺炎患者的病情判斷及預(yù)后評估有一定指導(dǎo)意義。

已有研究表明肺炎患者早期血清超敏C反應(yīng)蛋白水平明顯上升，可用來反應(yīng)感染的嚴重程度。隨著抗感染治療，感染中期hsCRP逐漸下降，到感染的恢復(fù)期降至正?；蚪咏谡！３鬋反應(yīng)蛋白診斷炎癥的敏感性和特異性高，較傳統(tǒng)的感染指標(biāo)白細胞總數(shù)，中性粒細胞比等有一定的優(yōu)越性。然而，本臨床試驗證實病例組與對照組血清PCT存在差異（均P＜0．05）；而陽性組與陰性對照組超敏C反應(yīng)蛋白，WBC計數(shù)、N百分比的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0．05），說明血清PCT較超敏C反應(yīng)蛋白、WBC計數(shù)、N百分比等炎癥指標(biāo)更有助于重癥肺炎的診斷，為早期診斷、準(zhǔn)確評價、及時干預(yù)膿毒癥患者提供依據(jù)。

本研究結(jié)果同時還證實了隨著血清PCT水平的升高，重癥肺炎患者呼吸機輔助通氣的比例逐漸增高，病死率亦呈增高趨勢，及需住院時間也延長；當(dāng)血清PCT≥10．0ng／ml時，重癥肺炎患者需呼吸機輔助通氣的概率達到57．15%，病死率亦明顯增高，達60．00%。說明血清PCT的水平可用于判斷重癥肺炎患者病情及評估預(yù)后。

根據(jù)PCT水平可判斷患者細菌感染的可能性，指導(dǎo)抗生素的使用，避免過度使用抗生素。當(dāng)PCT水平下降后，及時調(diào)整抗生素，可降低患者的醫(yī)療費用，同時降低患者的ICU治療時間及細菌耐藥率的下降，提高患者的生存率［8－9］。

［1］ Beghetti M，Rimensberger PC，Kalangos A，et al．Kinetics of procalcitonin，interleukin 6and C－reactive protein after cardiopulmonary－bypass in children［J］．Cardiol Young，2003，13（2）：161－167．

［2］ Hausfater P，Garric S，Ayed SB，et al．Usefulness of procalcitonin as a marker of systemic infection in emergency department patients：aprospective study［J］．Clin Infect－Dis，2002，34（7）：895－901．

［3］ Delèvaux I，AndréM，Colombier M，et al．Can procalcitonin measurement help in differentiating between bacterial infection and other kinds of inflammatory processes？［J］．Ann Rheum Dis，2003，62（4）：337－340．

［4］ Jergensen PF，Wang JE，Solberg R，et al．Procalcitonin does not influence the surface expression of inflammatory receptors on whole blood leukocytes［J］．Intensive Care Med，2001，27（2）：430－433．

［5］ Becker KL，Snider R，Nylen ES．Procalcitonin assay in systemic inflammation，infection，and sepsis：clinical utility and limitations［J］．Crit Care Med，2008，36（3）：941－952．

［6］ Christ－Crain M，Müller B．Biomarkers in respiratory tract infections：diagnostic guides to antibiotic prescription，prognostic markers and mediators［J］．Eur Respir J，2007，30（3）：556－573．

［7］ Schuetz P，Christ－Crain M，Albrich W，et al．Guidance of antibiotictherapy with procalcitonin in lower respiratory tract infections：Insights into the ProHOSP study［J］．Virulence，2010，1（2）：88－92．

［8］ Schuetz P，Albrich W，Christ－Crain M，et al．Procalcitonin for guidance of antibiotic therapy［J］．Expert Rev Anti Infect Ther，2010，8（5）：575－587．

［9］ Schuetz P，Christ－Crain M，Thomann R，et al．Effect of procalcitonin－based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections：the Pro－HOSP randomized controlled trial［J］．JAMA，2009，302（10）：1059－1066．