李 明，高曉方，石苗苗

呼吸機相關(guān)性肺炎 （ventilator associated pneumonia，VAP）是機械通氣患者的常見并發(fā)癥，在老年患者中VAP發(fā)病更為普遍，并且可導(dǎo)致機械通氣時間延長和呼吸衰竭[1]。預(yù)防和控制VAP是改善老年機械通氣患者預(yù)后的重要措施?，F(xiàn)將護理干預(yù)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009-01～2010-10收集在筆者所在醫(yī)院呼吸科ICU接受機械通氣治療的老年重癥患者46例。男32例，女14例；年齡60～79歲。慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭26例，重癥哮喘9例，心血管疾病伴心力衰竭5例，肺癌合并呼吸衰竭6例。按入院先后順序隨機分為干預(yù)組23例和對照組23例。兩組患者在年齡、性別、營養(yǎng)狀況及APACHEⅡ評分方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) ①定義：患者使用呼吸機≥24 h或拔管48 h之內(nèi)，胸部X線檢查顯示原肺部無滲出性陰影者，出現(xiàn)肺部浸潤性陰影或原有陰影擴大，出現(xiàn)新的浸潤性陰影；②病原學(xué)檢查：經(jīng)氣管導(dǎo)管從下呼吸道采集分泌物3次，其中有2次細(xì)菌培養(yǎng)陽性并分離到同一菌株；③體溫高于37.5℃，呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物，肺部可聞及濕啰音，外周血白細(xì)胞計數(shù)高于10.0×109/L。患者臨床表現(xiàn)符合第1條加第2條或第1條加第3條即可診斷[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。使用SPSS 12.0軟件包進行分析，兩組數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

對照組VAP發(fā)生率為47.8%（11/23），干預(yù)組VAP發(fā)生率為13.0%（3/23）；干預(yù)組VAP發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。對照組機械通氣時間為（152.6±69.4）h，干預(yù)組機械通氣時間為（112.8±75.2）h；干預(yù)組機械通氣時間顯著少于對照組（P<0.05）。

3 護理干預(yù)

兩組患者入院后均行氣管插管、呼吸機輔助機械通氣，均給予化痰止咳、解痙平喘、糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂、抗生素應(yīng)用、對癥和支持等治療。對照組采用人工氣道常規(guī)護理及常規(guī)鼻飼方法，干預(yù)組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上著重加強以下幾方面的護理：

3.1 護理管理干預(yù) 嚴(yán)格控制家屬探視次數(shù)及時間，醫(yī)務(wù)人員在操作前后嚴(yán)格按六步洗手法洗手。使用乙醇化的手消毒（含60%乙醇）可顯著縮短洗手時間，并且皮膚刺激性小，有助于工作人員嚴(yán)格執(zhí)行洗手常規(guī)。嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員無菌操作。

3.2 將常規(guī)護理的定時吸痰改為按需吸痰 對于呼吸道分泌物多的患者 吸痰前給予左側(cè)或右側(cè)45～60°臥位由下至上拍背3～5 min刺激患者咳嗽，借咳嗽或吸痰技術(shù)來清除分泌物。痰液粘稠用吸痰管難以吸出或有痰痂者，可現(xiàn)將2%碳酸氫鈉溶液1～3 ml左右氣管內(nèi)滴入，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動，然后吸氧濃度調(diào)至100%接呼吸機，1～2 min后再行吸痰。如果痰液粘稠度大，可以間斷反復(fù)多次沖洗。

3.3 氣管導(dǎo)管氣囊的管理 氣囊采取最小漏氣技術(shù)，即套囊注入氣量以通氣時氣道膨脹而仍有少許漏氣為度，同時氣管切開時選用氣囊上可吸引導(dǎo)管，吸引時先充分吸引口咽部分泌物，再行聲門下吸引。

3.4 鼻飼的護理 在患者病情允許的情況下可適當(dāng)采用頭高位，以防止胃內(nèi)容物返流。對機械通氣的患者盡早進行鼻飼飲食，以加強營養(yǎng)，增強機體的抵抗力。鼻飼前抬高床頭并吸痰1次，鼻飼后30 min內(nèi)禁止吸痰。檢測胃殘留量1次/4～6 h，當(dāng)胃殘留量超過30 min內(nèi)提供營養(yǎng)液量的1.0～1.5倍時，或在喂養(yǎng)前測得胃殘留量>150 ml時，需暫停喂養(yǎng)1 h。

3.5 加強口腔護理 在保證氣囊充氣的情況下選擇口腔沖洗法，漱口液選用氯已定溶液，并在進行口腔護理時對漱口液適當(dāng)進行加溫以緩解患者不適。每周常規(guī)作口腔咽部及痰液的細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏選用針對性強的抗生素。

4 討 論

VAP是老年患者機械通氣治療的常見并發(fā)癥和導(dǎo)致病死的重要原因。據(jù)統(tǒng)計有8%～28%的機械通氣患者發(fā)展為VAP，其病死率可達24%～50%，甚至為76%[3]。老年人隨著年齡增長，組織器官老化和臟器功能減退，尤易出現(xiàn)各種感染性疾病，為醫(yī)院感染的高危人群。院內(nèi)侵襲性操作和廣譜抗菌藥物可損傷老年患者自身固有的免疫屏障，加之老年人呼吸器官老化、支氣管及肺泡組織彈力降低，因此在機械通氣過程中老年患者更易發(fā)生VAP，從而導(dǎo)致病死率升高[4]。

VAP的發(fā)病因素包括醫(yī)源性因素及自身因素，口咽部微生物的誤吸、胃內(nèi)細(xì)菌高植并移行、細(xì)菌生物被膜的形成、外源性細(xì)菌感染、機體免疫功能低下和機械通氣時間過長等因素均涉及于其中[5]。VAP的預(yù)防必須從防止外源性致病菌進入下呼吸道以及減少內(nèi)源性細(xì)菌的易位和感染兩方面著手進行[6]。本文中的兩組患者均屬老年危重患者；相關(guān)結(jié)果提示，在機械通氣治療期間通過實施合理完善的護理干預(yù)，有助于降低老年患者的VAP發(fā)生率以及縮短機械通氣時間。這同時也進一步強調(diào)了醫(yī)務(wù)人員和患者家屬的嚴(yán)格管理、強化無菌護理措施、改善吸痰方式和鼻飼方法以及加強口腔護理等措施的重要性。

總體而言，老年VAP的相關(guān)危險因素較多，發(fā)病機制復(fù)雜，因此積極預(yù)防為臨床重要環(huán)節(jié)。針對感染的幾個關(guān)鍵點進行靶向預(yù)防管理，將會對護理工作起到積極的作用，同時也可延長老年患者壽命以及改善其生活質(zhì)量。

[1]上海醫(yī)學(xué)會呼吸分會.呼吸機相關(guān)性肺炎[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，21(9):537.

[2]李 俊，傅麗娟.呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防和護理進展[J].解放軍護理雜志，2008，25(12B):36.

[3]高 巖，李 寧，趙慶華，等.重癥監(jiān)護室生發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎的因素與對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(10):1198.

[4]文細(xì)毛，任 南，吳安華，等.全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)老年患者醫(yī)院感染病原菌及其耐藥特征分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(12):1346.

[5]楊 慶，林財珠.呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病因素及相關(guān)的預(yù)防措施[J].國際呼吸雜志，2007，27(12):940.

[6]王 靜，李洪榮，劉 偉.護理干預(yù)對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6(12):102.