[摘要]目的：探討兩種小腿皮瓣（小腿筋膜皮瓣及小腿內(nèi)側(cè)逆行軸形皮瓣）在下肢創(chuàng)傷后皮膚軟組織缺損修復時的選擇及評估。方法：①在小腿設計局部隨意筋膜皮瓣，皮瓣大小范圍 4cm×6cm～7cm×15cm，轉(zhuǎn)移修復同側(cè)或?qū)?cè)小腿皮膚軟組織缺損并骨外露；②以脛后動脈內(nèi)踝上發(fā)出的皮動脈穿支為軸，在小腿內(nèi)側(cè)設計逆行軸形皮瓣，皮瓣大小范圍 4cm×12cm～6cm×15cm，轉(zhuǎn)移修復同側(cè)或?qū)?cè)足底、踝部、小腿皮膚軟組織缺損并肌腱或骨外露。結(jié)果：臨床共選用11個皮瓣，其中6例為筋膜皮瓣，5例為小腿內(nèi)側(cè)逆行軸形皮瓣，修復同側(cè)或?qū)?cè)下肢皮膚軟組織缺損并肌腱或骨外露。11例皮瓣術(shù)后均成活良好，創(chuàng)面修復效果良好，隨訪 6～12個月，傷肢外形及功能恢復滿意。結(jié)論：小腿筋膜皮瓣，設計靈活，切取便利，不損傷主要血管，血供豐富，尤其在局部主要血管受損時是修復下肢嚴重創(chuàng)傷的有效方法之一。小腿內(nèi)側(cè)逆行軸形皮瓣可切取皮瓣距離長，面積大，血供恒定可靠，成活率高，是修復足底、踝部、小腿嚴重創(chuàng)傷的最佳選擇。此兩種皮瓣的應用應針對小腿創(chuàng)面的部位、面積及其創(chuàng)傷特點進行合適的選擇，可達到滿意的修復效果。

[關(guān)鍵詞]小腿筋膜皮瓣；小腿內(nèi)側(cè)逆行軸形皮瓣；肌腱或骨外露；修復

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）04-0434-03

小腿脛前、踝部及足跟骨質(zhì)表淺，皮膚緊張，外傷后易引起皮膚軟組織壞死，創(chuàng)傷或清創(chuàng)后常殘留創(chuàng)面伴肌腱或骨外露，不易愈合。目前修復此類創(chuàng)面的方法有很多，針對不同部位、面積的小腿創(chuàng)面及其創(chuàng)傷特點，皮瓣的選擇也有所不同[1]。本文主要針對小腿局部筋膜皮瓣及小腿內(nèi)側(cè)逆行軸形皮瓣兩種皮瓣在下肢嚴重創(chuàng)傷修復時的選擇及應用，進行歸納總結(jié)。2010年8月至2011年5月，筆者臨床應用此兩種皮瓣共11 例轉(zhuǎn)移修復同側(cè)或?qū)?cè)下肢皮膚軟組織缺損并肌腱或骨外露，效果滿意，報告道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組病例11例，男性7例，女性4例，年齡17歲～65歲，平均年齡38.4歲；皮膚軟組織缺損原因：外傷7例，骨折術(shù)后3例，瘢痕潰瘍切除1例；缺損部位：均為單側(cè)，脛前8例，踝部2例，足跟1例；缺損面積及程度：最大者6cm×8cm，最小者1cm×3cm，均有肌腱和（或）骨質(zhì)裸露，污染或感染創(chuàng)面8例，新鮮創(chuàng)面3例；皮瓣選擇：局部筋膜皮瓣6例，大小4cm×6cm～7cm×15cm，小腿內(nèi)側(cè)逆行軸形皮瓣5例，大小3cm×12cm～6cm×15cm，其中修復同側(cè)7例，修復對側(cè)4例。

1.2 手術(shù)方法：2例急診外傷患者徹底清創(chuàng)，清除明顯壞死組織，有骨質(zhì)裸露；5例外傷后及3例骨折術(shù)后不愈合且感染創(chuàng)面經(jīng)術(shù)前換藥、清創(chuàng)，至創(chuàng)面新鮮干凈，有骨質(zhì)及（或）肌腱裸露；1例瘢痕潰瘍切除、病理排除惡變后再選擇皮瓣轉(zhuǎn)移修復治療。依據(jù)小腿創(chuàng)傷后皮膚軟組織缺損的部位、面積、創(chuàng)傷程度及周圍皮膚軟組織情況等特點，靈活選擇合適的皮瓣進行修復，具體如下：4例缺損位于小腿上中部，缺損面積較小，創(chuàng)面周圍有足夠皮膚可供設計，選擇同側(cè)小腿局部隨意筋膜皮瓣，皮瓣大小4cm×6cm～5cm×7cm，長寬比達1.5：1（圖1）；2例缺損位于小腿上中部，缺損面積較大，達5cm×6cm，周圍創(chuàng)傷后瘢痕形成，無足夠皮膚可供設計，脛后動脈及其皮穿支可疑受損，選擇對側(cè)小腿局部隨意筋膜皮瓣橋式交叉轉(zhuǎn)移，皮瓣大小分別為6cm×13cm及7cm×15cm，長寬比超過2：1（圖2）；3例缺損分別位于小腿中下部、內(nèi)踝及跟后，創(chuàng)面大小1cm×3cm～5cm×8cm，脛后動脈及其皮穿支未受損，選擇同側(cè)小腿內(nèi)側(cè)逆行軸形皮瓣，皮瓣大小3cm×12cm～5cm×14cm，長寬比達3：1～4：1，甚至乒乓球拍狀；2例缺損分別位于小腿中下部及足底跟部，周圍創(chuàng)傷后瘢痕形成，創(chuàng)面面積分別為3cm×4cm及6cm×8cm，脛后動脈及其皮穿支可疑受損，選擇對側(cè)小腿內(nèi)側(cè)逆行軸形皮瓣橋式交叉轉(zhuǎn)移，皮瓣大小分別為4cm×15cm及6cm×15cm，長寬比達2.5：1～4：1（圖3）。供區(qū)創(chuàng)面均予以中厚植皮。術(shù)中術(shù)后注意觀察皮瓣血運，術(shù)后予以抗炎、抗凝、抗痙攣等對癥支持處理。需斷蒂者于術(shù)后3～4周斷蒂。

2 結(jié)果

本組11例皮瓣全部成活，傷口1期愈合，創(chuàng)面修復良好；1例同側(cè)小腿內(nèi)側(cè)逆行軸形皮瓣修復跟后缺損的皮瓣早期青紫，考慮蒂部扭轉(zhuǎn)及包扎過緊所致，經(jīng)適度包扎、抗凝、抗痙攣等處理，皮瓣尖端部分壞死，經(jīng)換藥后瘢痕愈合，4周后皮瓣斷蒂成活。供區(qū)植皮區(qū)皮片均成活。隨訪半年，皮瓣質(zhì)地、外觀、感覺均良好。

3 討論

小腿局部筋膜皮瓣含有深筋膜血管網(wǎng)（叢），血供豐富，突破了傳統(tǒng)四肢上局部隨意皮瓣長寬比不超過1：1的限制，其長寬比可達2.5～3：1[2]，屬于隨意皮瓣，設計時可順行可逆行，且其切取方便，效果穩(wěn)定，不需要損傷主要血管，故而在臨床上得到了廣泛應用。如國外Ponten[3]及國內(nèi)展望[4]等相繼報道過順行、逆行的小腿筋膜皮瓣在小腿創(chuàng)面修復中的應用。小腿內(nèi)側(cè)逆行軸形皮瓣位于小腿內(nèi)側(cè)中下部，以脛后動脈內(nèi)踝上穿支為血供。脛后動脈下半部分位置表淺，位于跟腱與趾長屈肌間溝內(nèi)。脛后動脈在內(nèi)踝上方4cm和6～7cm處發(fā)出兩條較大的皮動脈穿支，并與其他皮動脈相吻合，可供養(yǎng)膝下10cm以下的小腿內(nèi)側(cè)皮膚。皮瓣蒂的旋轉(zhuǎn)點為內(nèi)踝上方6～7cm的脛后動脈皮穿支發(fā)出處[5]，在皮瓣近端與內(nèi)踝上5～6cm的中軸線上切取蒂寬為3～4cm的皮瓣可寬8～12cm，可設計成球拍形皮瓣。以這兩條皮動脈為蒂形成的內(nèi)踝上逆行皮瓣，局部轉(zhuǎn)移可以修復小腿中下段、內(nèi)踝及跟后創(chuàng)面，必要時蒂部可以二期斷蒂；交叉轉(zhuǎn)移可以修復對側(cè)小腿的同樣部位創(chuàng)面甚至更廣。亦或是解剖出內(nèi)踝上皮支，因血管管徑較大，可行游離移植。

針對這兩種皮瓣在下肢創(chuàng)傷修復時的應用，筆者認為應根據(jù)不同部位、面積的下肢創(chuàng)面及其創(chuàng)傷特點進行選擇：①創(chuàng)傷位于小腿上中部，缺損面積不太大，局部主要血管可疑受損，創(chuàng)面周圍有足夠皮膚可供設計，則可選擇小腿局部隨意筋膜皮瓣，皮瓣長寬比可達3：1；②創(chuàng)傷位于小腿中下部、內(nèi)踝、跟后及足底，脛后動脈及其皮穿支未受損，則選擇小腿內(nèi)側(cè)逆行軸形皮瓣，皮瓣長寬比達4：1，甚至乒乓球拍狀；③若同側(cè)無可用皮瓣，則選擇對側(cè)相應皮瓣橋式交叉轉(zhuǎn)移。正確認識、測評創(chuàng)傷情況，遵循先簡后繁、皮瓣成活可靠、操作易行、減少供區(qū)損傷的原則，合理選擇皮瓣，才能使下肢創(chuàng)傷的修復達到滿意的效果。

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[收稿日期]2012-12-16 [修回日期]2013-02-24

編輯/張惠娟