[摘要]目的：報告應用游離皮瓣修復頭皮缺損致顱骨外露的方法和臨床療效。方法：本組5例患者年齡5～58歲，平均35歲，因創(chuàng)傷、腫瘤等原因造成頭皮部分缺損并顱骨外露，缺損面積在8cm×10cm～15cm×10cm；缺損部位為顳部、頂部及額部。分別選用游離胸臍皮瓣、旋股外側(cè)皮瓣和脛后動脈皮瓣等移植修復創(chuàng)面。結(jié)果：本組5例患者移植皮瓣Ⅰ期成活，其中2例 移植皮瓣后行頭皮擴張術(shù)，術(shù)后擴張頭皮全部覆蓋創(chuàng)面，毛發(fā)生長良好。術(shù)后隨訪6～18個月，患者皮瓣除臃腫外，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，外形效果好。結(jié)論：采用吻合血管的游離皮瓣移植修復顱骨缺損，可以在短期內(nèi)完全覆蓋裸露的顱骨，確保了顱骨的成活。皮瓣成活后，可以Ⅱ期手術(shù)修整或頭皮擴張術(shù)，既修復創(chuàng)面又能恢復頭部外觀，是一種理想的修復方式。

[關(guān)鍵詞]游離皮瓣；頭皮缺損；顱骨外露；顯微外科

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）04-0431-03

因外傷或腫瘤等各種原因造成的頭皮部分缺損并顱骨外露，在創(chuàng)緣的正常頭皮放置擴張器進行頭皮擴張皮瓣或顱骨鉆孔換藥等處理，可因顱骨外露時間長導致骨皮質(zhì)壞死或創(chuàng)面感染。我院自2009年以來，對5例頭皮部分缺損并顱骨外露的患者進行了Ⅰ期吻合血管的游離皮瓣移植修復，部分患者術(shù)后Ⅱ期應用頭皮擴張的方法，修復了頭皮缺損皮瓣修復后的“禿發(fā)”，術(shù)后頭發(fā)生長良好、外形好。獲得了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組5例，男4例，女1例；年齡5～58歲；致傷原因：外傷 3例，頭皮巨大基底細胞癌并破潰2例；受損部位：額顳部、頂部。缺損面積分別為8cm×10cm～15cm×10cm，顱骨外露?；准毎┗颊邿o全身轉(zhuǎn)移。外傷患者，除頭皮缺損無其他復合傷。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)在全麻下進行。外傷致頭皮缺損患者創(chuàng)面用碘伏、生理鹽水、雙氧水沖洗后清創(chuàng)，對顱骨外板缺損的不做處理，徹底止血。對腫瘤患者，則在距瘤體邊緣3cm處，全層切除腫瘤，連同顱骨骨膜一并切除。在顳部創(chuàng)緣至耳前做輔助切口解剖顯露顳淺動脈及伴行靜脈。根據(jù)頭皮缺損大小、部位和患者體態(tài)，對供瓣區(qū)進行選擇。本組5例中，2例選取胸臍皮瓣、1例選取脛后動脈皮瓣、2例選取旋股外側(cè)動脈皮瓣。

1.2.2皮瓣的切?。悍謩e以受區(qū)缺損范圍于供瓣區(qū)設(shè)計皮瓣。皮瓣切取首先顯露皮瓣的軸型血管蒂部，沿血管蒂向穿支解剖，肌皮瓣則在解剖皮瓣時蒂部要攜帶部分肌肉組織。軸型皮瓣則僅攜帶軸型血管及進入皮瓣的穿支即可。血管蒂的長度則根據(jù)受區(qū)創(chuàng)緣至顳淺動脈的距離決定。

1.2.3 供區(qū)處理：切取胸臍皮瓣時，皮瓣寬度在10cm以內(nèi)，腹部供皮區(qū)可以拉攏縫合。頭皮缺損范圍較大時，則選用旋股外側(cè)動脈或脛后動脈皮瓣移植，皮瓣切取后供區(qū)需做皮片移植修復。

1.2.4 血管吻合：皮瓣切取后移植到受區(qū)，與創(chuàng)緣間斷縫合固定后，將血管蒂放置在耳前顳淺動脈處，耳前切口皮下適當向兩側(cè)游離，以減輕對血管蒂及吻合口的壓力。皮瓣血管和顳淺動靜脈口徑相同時，可行端端吻合。如皮瓣血管與顳淺動靜脈口徑相差較大時，可行“魚嘴樣”吻合或套入式吻合。通常顳淺動脈僅有一條伴行靜脈，因此移植皮瓣的血管動靜脈比例通常為1：1。

1.2.5 皮膚擴張器應用：皮瓣移植術(shù)后雖然很好的覆蓋了裸露的顱骨，但仍然形成“外傷性禿發(fā)”，患者常不滿意。本組2例外傷患者，在皮瓣移植術(shù)半年后，再次入院行皮膚擴張器植入皮瓣周緣的頭皮內(nèi)，術(shù)中根據(jù)缺損范圍選擇放置2～3個腎形和長方形擴張器。待正常頭皮充分擴張后，取出擴張器、擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復“禿發(fā)”區(qū)。

2 結(jié)果

本組5例移植皮瓣完全成活，1例兒童皮瓣移植后2小時即出現(xiàn)動脈危象，立即進行手術(shù)探查，術(shù)中見動脈吻合口栓塞，切除栓塞段動脈重新吻合，皮瓣完全成活。其中2例外傷性部分頭皮缺損患者，Ⅱ期行擴張器植入皮瓣轉(zhuǎn)移修復禿發(fā)區(qū)，術(shù)后隨訪3～10個月，轉(zhuǎn)移皮瓣成活良好，頭發(fā)生長好，頭皮外形好。其余3例患者因年齡及其他原因，未行頭皮擴張術(shù)，1例患者僅做了皮瓣修薄術(shù)（病例資料見圖1～6）。

3 討論

頭皮缺損并伴有顱骨外露常見于外傷以及腫瘤切除術(shù)后，因缺損面積大小可以分為輕中重三度。缺損直徑在6cm以上稱為中度，超過全頭皮1/3稱為重度缺損[1]。輕度的缺損通過頭皮潛行游離后直接縫合可以修復。中度以上的頭皮缺損伴有顱骨外露的病例可以通過創(chuàng)緣皮膚進行各種方式的局部轉(zhuǎn)移皮瓣進行覆蓋修復[2]，或者對顱骨外板鉆孔換藥，待創(chuàng)面肉芽生長后，進行皮片移植[3]。早在顯微外科技術(shù)發(fā)展初期，對頭皮重度缺損伴顱骨外露創(chuàng)面，采用游離大網(wǎng)膜移植加皮片移植的方法進行頭皮修復[4]，劉昭鑫等Ⅰ期運用腫脹技術(shù)頭皮擴張法修復頭皮缺損并顱骨外露等方法[5-6]。這些方法都能達到修復創(chuàng)面的目的，但是都有局限性及并發(fā)癥。顱骨表面植皮，顱骨暴露時間長，易并發(fā)創(chuàng)面感染甚至顱骨骨壞死，愈合后頭皮出現(xiàn)凹陷性的貼骨瘢痕，容易破潰形成反復的活動性潰瘍，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。隨著對大網(wǎng)膜功能的深入研究，認為大網(wǎng)膜對腹腔臟器和腹部炎癥有著重要的保護作用，切取大網(wǎng)膜后可能造成腹部炎癥加重和腸管的粘連，因此近些年來少有利用大網(wǎng)膜移植覆蓋顱骨的外露創(chuàng)面。采用全頭皮切開皮瓣提升和轉(zhuǎn)移的方法修復頭皮部分缺損對于中重度的創(chuàng)面效果不佳，且此方式需要創(chuàng)面周邊的頭皮完整。

近年隨著負壓引流技術(shù)的廣泛應用，在顱骨外露頭皮缺損創(chuàng)面修復病例中，筆者也嘗試Ⅰ期應用負壓引流技術(shù)覆蓋創(chuàng)面，Ⅱ期行植皮修復，治療過程中發(fā)現(xiàn)此種方式療程長，頭部負壓吸引過程中病人較痛苦，顱骨外露面積大的病人肉芽生長緩慢并且不理想，后期仍然需要進行顱骨鉆孔和創(chuàng)面換藥處理。

采用皮瓣游離移植的方法適用于修復各型伴有顱骨外露的頭皮缺損創(chuàng)面?？梢愿鶕?jù)創(chuàng)面的形狀及感染程度選擇肌皮瓣如胸臍皮瓣、背闊肌皮瓣等，或直接動脈皮瓣如脛后動脈皮瓣、旋股外側(cè)動脈皮瓣等。受區(qū)血管一般為顳淺動脈，其血管恒定、易解剖、易吻合等優(yōu)點，此方式可以早期覆蓋創(chuàng)面，血供豐富，抗感染能力強。術(shù)后又可以獲得良好的皮膚覆蓋，患者可以正常佩戴假發(fā)而皮膚不易磨損。有條件的患者還可以再次行頭皮擴張器置入，恢復禿發(fā)區(qū)的正常外觀，提高患者的生活質(zhì)量。此法的缺點是皮瓣術(shù)后臃腫、供區(qū)血管和皮瓣血管有時口徑相差懸殊、血管吻合時體位困難等缺點?？傊x用游離皮瓣修復伴有顱骨外露的頭皮缺損創(chuàng)面優(yōu)點明顯，效果顯著，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1]毛遠桂，熊宏蘭，張志安，等.大面積頭皮缺損并顱骨外露的治療[J].江西醫(yī)學院學報，2006，46（4）：78-79.

[2]王琨，陳東來，劉峰.雙葉旋轉(zhuǎn)皮瓣在修復頭皮缺損中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2009，18（12）：1725-1727.

[3]李興華，張明珠.修復大面積頭皮缺損及顱骨外露21例分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2009，38（8）714-715.

[4]劉強，張正之，韓西城. 游離大網(wǎng)膜移植治療燒傷后顱骨缺損五例[J]. 中華整形燒傷外科雜志，1995，11（2）：8.

[5]劉勝初，張毅，黃建斌，等.皮膚擴張術(shù)在大面積頭皮缺損修復中的運用[J].南方醫(yī)科大學學報，2007，27（12）：1951-1952.

[6]劉昭鑫，馬顯杰，易成剛.腫脹技術(shù)皮膚軟組織擴張術(shù)治療頭皮缺損伴顱骨外露[J].中國美容醫(yī)學，2008，17（10）：1437-1438.

[收稿日期]2012-12-23 [修回日期]2013-02-21

編輯/張惠娟