[摘要]目的：探討胸肌筋膜下豐胸的手術(shù)適應(yīng)證及優(yōu)缺點。方法：對我科近一年來124例假體豐胸病案進行總結(jié)，比較乳腺下、胸肌筋膜下及胸大肌下三個不同層次置入假體時操作難易度、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及患者術(shù)后滿意度。結(jié)果：乳腺下及胸肌筋膜下置入假體時剝離較為費力，尤其是乳暈下緣至乳房下皺襞區(qū)域，胸大肌下置入假體時此區(qū)域的剝離相對來說較容易。相比較而言剝離胸肌筋膜時操作比較繁瑣；術(shù)后疼痛感以胸大肌下置入假體最為明顯，乳腺下與胸肌筋膜下無明顯區(qū)別。胸肌筋膜下置入假體術(shù)后發(fā)生假體移位及出現(xiàn)包膜攣縮的幾率最低，胸大肌下及乳腺下無明顯差別。假體邊緣的觸及感以乳腺下最為多見。術(shù)后血腫的發(fā)生率胸肌筋膜下置入假體最低；術(shù)后滿意度胸肌筋膜下置入假體最高。結(jié)論：胸肌筋膜下置入假體操作雖較繁瑣但術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率低，仿真性強，患者滿意度高，有一定乳腺基礎(chǔ)的患者是最適合的受術(shù)人群。

[關(guān)鍵詞]隆乳術(shù)；胸肌筋膜；適應(yīng)證

[中圖分類號]R655.8 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）04-0428-03

隆乳術(shù)是整形美容科常見手術(shù)，常規(guī)的手術(shù)方法是采用乳房假體隆乳，一般的置入層次是胸大肌下或乳腺下，胸大肌下置入假體術(shù)后疼痛較為明顯，且容易出現(xiàn)假體上移、包膜攣縮、形態(tài)生硬等并發(fā)癥，療效常常差強人意。乳腺下置入假體術(shù)后疼痛感較輕，但也容易出現(xiàn)術(shù)后血腫、包膜攣縮、乳房邊緣可觸及假體、加重乳房下垂等并發(fā)癥，仍然不能令患者滿意，近年來我科采用胸肌筋膜下假體置入隆乳取得令人滿意的效果。

1 典型病例

1.1 病例1：患者，女，25歲，已婚，未育，乳房偏小，要求行隆乳術(shù)，查體：體?。▓D3）。

1.2 病例2：患者，女，37歲，已婚，生育1子（13歲），哺乳期6個月，乳房偏小、扁平，要求行隆乳術(shù)，查體：體?。▓D4）。

2 手術(shù)方法

2.1 乳腺下及胸大肌下假體置入術(shù)，見《整形外科學》[1]

2.2 胸肌筋膜下假體植入術(shù)（圖1、2）

2.2.1 標記及麻醉：切口選擇腋下時，切口長度設(shè)計為3～4cm，與腋下皺襞線平行；切口選擇乳暈時可根據(jù)乳暈的大小設(shè)計切口，乳暈直徑>3cm時可選擇乳暈垂直切口，在乳頭部位向內(nèi)側(cè)繞行[2]；乳暈直徑3

2.2.2 手術(shù)操作步驟

2.2.2.1腋下切口：切口至胸大肌邊緣行腫脹麻醉，切開皮膚后沿皮下層剝離到胸大肌外側(cè)緣，再用多孔注水針在胸壁剝離區(qū)行腫脹麻醉，用拉鉤顯露創(chuàng)面，手指裹紗布鈍性撥開胸肌筋膜上脂肪組織，待充分顯露胸肌筋膜后用組織剪沿胸大肌外側(cè)緣將其剖開4～5cm，其下為光滑的肌膜，按此層次用組織剪仔細的沿肌纖維走形方向剝離4～5cm，此時改用手指進行鈍性剝離，手指剝離不到的區(qū)域改用乳房剝離子剝離。待置放假體所需的區(qū)域充分剝離后置入乳房假體，對比雙乳形態(tài)并檢查及調(diào)整假體置放位置，形態(tài)滿意后分層縫合切口，術(shù)畢局部加壓包扎。

2.2.2.2乳暈切口：乳房下皺襞外側(cè)扎一小孔用多孔注水針在胸肌筋膜下行腫脹麻醉，乳暈切口及其下乳腺組織內(nèi)適量腫脹。切開皮膚及皮下層后顯露乳腺組織，再以乳頭為中心沿放射狀方向撥開乳腺組織，充分顯露胸肌筋膜后垂直于胸大肌肌纖維方向?qū)⑵淦书_3～4cm，顯露完整的肌膜后沿此層次全程用組織剪進行剝離，待置放假體所需的區(qū)域充分剝離后置入乳房假體，對比雙乳形態(tài)并檢查及調(diào)整假體置放位置，形態(tài)滿意后分層縫合切口，術(shù)畢局部加壓包扎。

3 結(jié)果分析

乳腺下及胸肌筋膜下置入假體時剝離較為費力，尤其是乳暈下緣至乳房下皺襞區(qū)域，胸大肌下植入假體時此區(qū)域的剝離相對來說較容易。相比較而言剝離胸肌筋膜時操作比較繁瑣；術(shù)后疼痛感以胸大肌下置入假體最為明顯，乳腺下與胸肌筋膜下無明顯區(qū)別。胸肌筋膜下置入假體術(shù)后發(fā)生假體移位及出現(xiàn)包膜攣縮的幾率最低，胸大肌下及乳腺下無明顯差別。假體邊緣的觸及感以乳腺下最為多見。術(shù)后血腫的發(fā)生率胸肌筋膜下置入假體最低；術(shù)后滿意度胸肌筋膜下植入假體最高。

4 討論

4.1 乳房假體植入層次的發(fā)展：乳腺下間隙由Cronin and Gerow于1962年率先使用[3]，胸大肌下間隙由Dempsey and Latham于1968年首先使用[4]，胸肌筋膜下間隙由RM Graft于2003年首先使用[5]。乳腺下置入假體的優(yōu)點是操作簡單，術(shù)后疼痛感較輕，矯正輕中度乳房松弛效果明顯，術(shù)后手感柔軟，乳溝深。其缺點是較易出現(xiàn)術(shù)后血腫，受術(shù)者胸壁軟組織很少時術(shù)后乳房邊緣?？捎|及假體，矯正垂乳時常加重乳房下垂癥狀，包膜攣縮率較高，按摩乳房時感彈性較差。胸大肌下置入假體的優(yōu)點是剝離腔穴容易，增加假體表面的被覆，適應(yīng)證較廣；其缺點是術(shù)后疼痛明顯、容易出現(xiàn)假體上移、出現(xiàn)包膜攣縮的幾率較高、矯正輕中度乳房下垂松弛不足（易出現(xiàn)雙峰現(xiàn)象）、手感較生硬、乳溝不夠明顯（胸大肌附著點的阻擋作用）。

4.2 胸肌筋膜的解剖學基礎(chǔ)：乳房的淺筋膜分為深、淺兩層，乳腺位于深、淺兩層筋膜之間。胸肌筋膜覆蓋于胸大肌的表面，起自鎖骨和胸骨，向外側(cè)延伸形成腋筋膜，向下與腹外斜肌和腹直肌的筋膜相延續(xù)。胸肌筋膜的厚度為0.20～1.14mm，平均為0.5mm左右。其中上極0.49mm，下極0.60mm，內(nèi)側(cè)0.52mm，外側(cè)0.68mm[6]。乳房上部、胸肌筋膜和乳房深筋膜緊密相連，胸肌筋膜的四周明顯增厚。在胸肌筋膜中、下部，相當于第4肋間水平可見明顯的血管神經(jīng)穿支，穿胸肌筋膜進入乳腺組織[7]。

4.3 胸肌筋膜下隆乳的優(yōu)點是術(shù)后疼痛感輕，恢復(fù)快，形態(tài)好，手感好（拆線時手感就很逼真），術(shù)后并發(fā)癥少。特別是矯正小乳伴輕、中度乳房松弛下垂的患者療效尤為突出！在仿真的角度來說更接近乳房的生理特點，因為正常的乳腺組織本就在胸大肌之上，乳房假體就是人工乳腺組織，條件許可放在胸大肌之上最符合生理，胸肌筋膜覆蓋假體所具有的彈性，其療效明顯優(yōu)于乳腺下隆乳。其缺點是操作較為繁瑣（剝離出正確的層次不易，剝離乳房下側(cè)時較為費勁），受術(shù)人群要有一定選擇（患者胸肌上軟組織要有足夠的厚度）。胸肌筋膜下隆乳的適應(yīng)證是通過胸壁皮膚及其下軟組織掐指實驗來判斷，皮膚及軟組織厚度≥2cm是其適應(yīng)證，<2cm還是采用胸大肌下層次好。胸肌筋膜下隆乳術(shù)的切口選擇應(yīng)首選腋下切口，原因是根據(jù)胸肌筋膜的解剖學特征周邊厚、中部薄，由腋下切口分離胸肌筋膜解剖特征最為明顯（胸肌筋膜厚），剝離也最為便捷，且不破壞乳腺下胸肌筋膜的完整性。次選乳暈切口，原因是破壞乳腺下胸肌筋膜的完整性，剝離過程多需全程銳性剝離，操作較繁瑣，主要用于同時行乳暈縮小或乳房上提的患者。

4.4 胸肌筋膜剝離的操作要點：①腋下切口時，胸肌筋膜上皮下分離不要太廣泛，以免剝離胸肌筋膜時易導(dǎo)致筋膜破裂，層次紊亂；同樣，乳暈切口時乳腺下不要游離范圍太大。②腋下切口分離胸肌筋膜時以銳性分離確定層次，再沿肌纖維走行銳性分離3～5cm，隨后換為鈍性剝離，鈍性剝離時需要助手在皮膚上做對抗性牽張；乳暈切口剝離胸肌筋膜時要沿肌纖維垂直方向打開筋膜，全程采用銳性剝離。另外要強調(diào)腫脹麻醉在隆乳術(shù)中的應(yīng)用，無論是全麻還是局麻行隆乳術(shù)腫脹麻醉都是保證術(shù)野清晰、減少術(shù)后并發(fā)癥的重要步驟。術(shù)后出血、劇烈疼痛是假體移位、包膜攣縮的重要原因，腫脹麻醉可有效的防止術(shù)中、術(shù)后出血和疼痛，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

總之胸肌筋膜下置入假體操作雖較繁瑣但術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率低，滿意度高，有一定乳腺基礎(chǔ)的患者是最適合的受術(shù)人群。此術(shù)式值得推廣。

[參考文獻]

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[收稿日期]2012-11-22 [修回日期]2013-02-01

編輯/張惠娟