[摘要]目的：比較青年正畸治療患者拔除下頜第二前磨牙和下頜第一磨牙對下頜第三磨牙萌出的影響。方法：回顧68例伴隨下頜第三磨牙阻生的安氏Ⅰ類青年正畸患者，分別設計不拔牙、拔除下頜第二雙尖牙、拔除下頜第一磨牙，采用直絲弓矯治器，閉合曲法關閉拔牙間隙，應用曲面斷層片分析三組患者正畸治療前后下頜第三磨牙傾角和萌出間隙的變化，結果采用t檢驗統(tǒng)計分析。結果：非拔牙組治療前后左右下頜第三磨牙傾角（RM3＼LM3）、左右下頜第三磨牙萌出間隙（RS＼LS）、左右下頜第三磨牙萌出間隙和牙冠寬度比率（Rratio＼Lratio）改變無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；拔除下頜第二前磨牙組RM3、LM3變化無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；RS、LS、Rratio、Lratio變化有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；拔除下頜第一磨牙組RM3、LM3變化無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；其RS、LS、Rratio、Lratio變化有顯著的統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論：拔牙矯治有助于下頜第三磨牙萌出間隙的增加，拔除下頜第一磨牙較拔除下頜第二前磨牙產生更顯著的下頜第三磨牙后間隙改變，但青年患者拔牙矯治對下頜第三磨牙傾角無明顯影響。

[關健詞]正畸；下頜第二前磨牙；下頜第一磨牙；下頜第三磨牙

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）04-0481-04

下頜第三磨牙因阻生率高，誘發(fā)智齒冠周炎、第二磨牙齲壞和牙根吸收，食物滯留，或被認為加重牙弓中段和前段的擁擠，臨床常預防性拔除下頜第三磨牙[1]。但是，第三磨牙的保留對修復、正畸、移植等能提供幫助[2]，保存28顆牙的正畸設計理念和下頜第三磨牙豎直技術有了長足的進步[3]。拔牙選擇與正畸治療悉悉相關，近年來國內外眾多學者就不拔牙或不同部位拔牙對下頜第三磨牙萌出或阻生的影響進行了探討。研究表明[4-8]，無論拔除哪一顆前磨牙或磨牙，下頜第三磨牙萌出間隙均有所增加或伴隨冠傾斜角改善。但比較青年患者拔除下頜第二前磨牙和第一磨牙對下頜第三磨牙的影響尚未見報道。

1 資料和方法

1.1 研究對象：選擇2008年1月～2011年10月在江西省人民醫(yī)院口腔科正畸治療合并下頜第三磨牙阻生的患者68例（121顆牙），拍攝正畸治療前后全口口腔曲面斷層片。所有X線片的拍攝符合下列要求：治療前X線片在正畸治療前1個月內拍攝，治療后X線片在拆除矯治器1周內拍攝，所有X線片均由同一名專業(yè)技師在同一臺機器（KODAK8000C，美國）上按同一標準拍攝。病例納入標準：①正畸治療的患者為青年，生長發(fā)育高峰已過，年齡16～20歲；②下頜第二前磨牙和第二磨牙已完全萌出并建 ，曲面斷層片顯示下頜第三磨牙牙冠發(fā)育完成，無畸形，牙根未完全發(fā)育完成，未萌出，有阻生傾向，并排除下頜第三磨牙頰舌向萌出和牙冠大部分或全部位于下頜升支內者；③安氏I類錯牙合畸形，輕度或中度擁擠；④采用直絲弓矯治技術，拔牙病例設計拔除下頜第二前磨牙或第一磨牙，下頜選擇弱支抗或中度支抗。不拔牙病例設計非推磨牙向后模式排齊牙列。所有病例的下頜第二磨牙均納入矯正系統(tǒng)，所有病例均由筆者完成。

68例患者按拔牙設計分成3組。非拔牙組（A組）22例（男10例，女12例），平均年齡17.6歲，矯治時間（1.65±0.42）年；拔除下頜第二前磨牙組（B組）25例（男11例，女14例），平均年齡18.3歲，矯治時間（1.84±0.32）年；拔除下頜第一磨牙組（C組）21例（男9例，女12例），平均年齡18.2歲；矯治時間（2.23±0.32）年。

1.2 方法：全口曲面斷層片的定點測量參考文獻[7]。使用WinCeph8.0軟件進行測量分析。標識線的設定（如圖1）：①下頜平面（（mandible line， ML）：下頜體部和下頜角部最低點的連線；②下頜升支前緣（ramus line，RL）：下頜第三磨牙區(qū)升支前緣的切線；③磨牙長軸（Axis）：磨牙牙冠近遠中向中點與根尖（單根）或根分叉（雙根）的連線。

評價下頜第三磨牙萌出情況的測量指標有：①下頜第三磨牙近中向傾斜角（right/left third molar angle，RM3，LM3）：下頜第三磨牙牙軸與下頜平面的近中向交角；②下頜第二磨牙近中向傾斜角（right/left second molarangle，RM2，LM2）；③牙冠近遠中寬度（right/ left crownwidth，RC，LC）：下頜第三磨牙牙冠近中邊緣至遠中邊緣的最大距離；④萌出間隙（erup tion space，S）：過下頜第二磨牙遠中接觸點作下頜下緣的平行線，交升支前緣的交點與下頜第二磨牙遠中接觸點的距離；⑤下頜第三磨牙萌出間隙及牙冠寬度的比值（Rratio，Lratio）。各項測量指標均由同一位研究者測量2次，間隔2周，如果某一項指標測量差異≥0.5mm，則需測量第3次，取相似2次的平均值。

1.3 統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計分析，組內各項指標進行配對t檢驗，組間比較采用兩樣本t檢查驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3組患者治療前年齡差距無統(tǒng)計學意義（P>0.05），平均矯治時間3組間均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），拔牙組較非拔牙組矯治時間長（P<0.05），拔除下頜第一磨牙組較拔除下頜第二前磨牙組顯著延長（P<0.01）。3組下頜第三磨牙萌出間隙和角度的測量見表1。

3組病例治療前下3組病例治療前下頜第三磨牙傾角和萌出間隙經配對t檢驗沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）；非拔牙組治療前后各項測量指標改變無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；拔除下頜第二前磨牙組RM3、LM3變化沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05），RS、LS、Rratio、Lratio變化有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；拔除下頜第一磨牙組RM3、LM3變化沒有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其RS、LS、Rratio、Lratio變化有顯著的統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

3 討論

下頜第三磨牙是牙列中最常見的阻生牙，發(fā)生概率在17%～25%[9]。下頜第三磨牙的萌出受多種因素影響，包括下頜骨生長過程中升支前緣的骨吸收，下頜骨體部的生長量，下頜牙弓和牙槽骨向前的生長量。生長改建和牙根的發(fā)育對下頜第三磨牙的阻生或萌出有長期的影響[9]。阻生的幾何學因素主要有兩個：萌出間隙不足和萌出角度不利[10]。雖然下頜第三磨牙阻生與前部牙弓擁擠的關系存在爭議[11-12]，拔牙矯治對下頜第三磨牙的萌出間隙和萌出角度改變看法不一致。不同拔牙部位對下頜第三磨牙萌出的影響報道也不一致。Richacken等[6]研究發(fā)現(xiàn)，拔除下頜第二磨牙后，下頜第三磨牙可自行前移，使下頜第二磨牙后間隙增加，下頜第三磨牙傾斜角度改善，減小下頜第三磨牙的阻生。Kokich[13]認為，拔除下頜第二磨牙有利于下頜第三磨牙的萌出，但下頜第二磨牙的拔除時機和下頜第三磨牙的初始位置影響其最終萌出位置和方向。Ay等[14]研究發(fā)現(xiàn)，拔除下頜第一磨牙增加了下頜第三磨牙的萌出間隙，有利于下頜第三磨牙萌出至更理想的位置。國內學者[3]設計拔除下頜第一磨牙后采用下頜第二磨牙整體近中平移技術，第三磨牙萌出間隙顯著提高，部分下頜第三磨牙能自然萌出，其余則需要采用導萌、牽引等措施排齊。眾多學者[5，10，15]研究認為，拔除下頜前一前磨牙既能增加下頜第三磨牙萌出間隙，也有助于下頜第三磨牙萌出角度的調整。但也有學者[4]研究指出，拔除下頜第一前磨牙僅能增加下頜第三磨牙萌出間隙，并不能改善其萌出角度。對于拔除下頜第二前磨牙，于泉[7]、劉娜等[8]報道其既能增加下頜第三磨牙萌出間隙，又能改善萌出角度。魏竹量[16]的研究認為，拔除下頜第二前磨牙僅能改變下頜第三磨牙萌出間隙，對萌出角度則無顯著影響。本研究顯示，拔除下頜第二前磨牙和下頜第一磨牙均能改善下頜第三磨牙萌出間隙，并且與拔除下頜第二前磨牙相比，拔除下頜第一磨牙對下頜第三磨牙萌出間隙的改變更具顯著意義，表明拔除下頜第一磨牙產生更加顯著的下頜第三磨牙萌出間隙的改變，但是無論拔除下頜第二前磨牙或是拔除下頜第一磨牙，下頜第三磨牙的萌出角度無明顯改變，分析原因，可能與本研究所選擇病例均為青年，下頜第三磨牙牙根發(fā)育接近完成有關。

拔除下頜磨牙或前磨牙雖然能增加下頜第三磨牙的萌出間隙或改善其萌出角度，但并不意味著下頜第三磨牙一定能順利萌出。夏永華等[17]研究發(fā)現(xiàn)，下頜第三磨牙的直立萌出與其初始傾斜角度顯著相關，最初近中傾斜角度（與下頜第二磨牙長軸的夾角）在35°及以上者，下頜第三磨牙沒有一顆自行直立。第三磨牙萌出的平均年均為17～21歲，但牙根直到18～25歲才完全形成[5]。本研究中，所有患者在治療結束后下頜第三磨牙處于萌出期，可以初步判斷其能否自行萌出，位置淺萌出困難者經導萌、牽引等方法排列至牙列，并與對牙合牙形成良好的咬合并系。對矯治結束下頜第三磨牙位置仍較深，萌出角度偏水平者，給予隨訪觀察；不能萌出或不能建立良好的咬合關系，甚至對牙列的穩(wěn)定性產生不利影響時可考慮拔除。

Ricketts[9]提出經典的全口曲面斷層片測量下頜第三磨牙萌出的方法，量方法以牙合平面和磨牙長軸的夾角來測量下頜第三磨牙傾角，以下頜第二磨牙和下頜第三磨牙的夾角來定位下頜第三磨牙的萌出角度。但是，無論下頜第二磨牙是否納入矯正系統(tǒng)，拔牙正畸治療牙合平面和下頜第二磨牙的傾斜度均會有所改變。本研究選擇下頜下緣作為測量的基準平面，該平面正畸治療前后的穩(wěn)定性較好，降低了參考平面不穩(wěn)定產生的測量誤差。

本研究所有病例均為安氏I類錯牙合畸形青年，設計弱支抗或中等支抗，下頜第二磨牙納入矯治系統(tǒng)。安氏Ⅱ類錯牙合病例明顯前移下頜磨牙，建立I類磨牙關系，更有利于下頜第三磨牙的萌出間隙和萌出角度的改善；對安氏III類錯牙合如果遠中移動下頜第二磨牙，則對下頜第三磨牙的萌出產生不利影響。所以本研究僅選擇安氏I類錯牙合畸形作為研究對象，同時，本研究病例均處于生長發(fā)育高峰期后，理論上生長發(fā)育對下頜第三磨牙萌出間隙影響極小。

拔牙部位靠后雖然有助于下頜第三磨牙萌出角度和萌出間隙的改善，但并不意味著下頜第三磨牙能萌出到它理想的位置，臨床上應根據(jù)正畸治療的實際需要進行拔牙矯治設計，并對擬保留的下頜第三磨牙的萌出進較長時間的觀察，必要時采取正畸手段才能將其引導致合理的位置。

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[收稿日期]2011-10-18 [修回日期]2012-12-09

編輯/何志斌