【摘要】目的：探討肝素聯(lián)合潑尼松治療孕前抗磷脂抗體引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床療效。資料與方法：①2007年8月～2011年8月在我院門診就診的因抗磷脂抗體引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者112例，隨機(jī)分成A、B兩組：A組53例，孕前使用潑尼松，在確診受孕后使用潑尼松加低分子肝素；B組55例在確診受孕后使用潑尼松加低分子肝素。②方法：A組孕前一個(gè)月經(jīng)期使用潑尼松10mg/d，在確診妊娠后立即給予皮下注射低分子肝素，5000U/次，每日1次，同時(shí)口服潑尼松5mg/次，每日1次；B組在確診妊娠后立即給予皮下注射低分子肝素，5000U/次，每日1次，同時(shí)口服潑尼松5mg/次，每日1次；兩組療程均為12周。治療期間每周監(jiān)測(cè)凝血纖溶指標(biāo)，在整個(gè)妊娠期內(nèi)定期監(jiān)測(cè)血孕酮水平、肝腎功能、胎兒發(fā)育情況，并嚴(yán)密觀察孕婦腹痛及陰道流血情況。 ③觀察項(xiàng)目：凡是對(duì)ACL測(cè)定和LA的測(cè)定有一項(xiàng)為陽性者計(jì)為APA陽性；獲得活嬰或妊娠36w內(nèi)未出現(xiàn)胎兒異常視為妊娠有效，而在妊娠36w內(nèi)胎兒發(fā)育異?；蛩捞サ纫暈槿焉锸。?jì)算兩組抗磷脂抗體（APA）陽性率及妊娠成功率。結(jié)果：①A組和B組在孕36周，測(cè)A組抗磷脂抗體陽性7例，抗磷脂抗體陽性率為13.2%，B組抗磷脂抗體陽性21例，磷脂抗體陽性率為38.2%，A組陽性率比B組陽性率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。②A組妊娠成功51例，妊娠成功率96.2%，B組妊娠成功43例，妊娠成功率78.1%，A組妊娠成功率比B組成功率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：孕前期使用潑尼松及孕后使用潑尼松加低分子肝素方案比孕期使用潑尼松加低分子肝素方案治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)療效更佳。

【關(guān)鍵詞】孕前期；抗磷脂抗體；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；肝素

【中圖分類號(hào)】R714.22【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515（2012）11-047-03

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的妊娠20w內(nèi)的妊娠物丟失，是生育期婦女較常見的疾病。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)占流產(chǎn)發(fā)生率的20%左右，目前，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因尚無定論，臨床多認(rèn)為與染色體異常（包括染色體數(shù)量異常、易位和嵌插）、母兒血型不合、母體內(nèi)分泌系統(tǒng)異常、子宮畸形和生殖道感染等因素相關(guān)，除此之外免疫因素近年來也越來越得到人們的關(guān)注；通常免疫因素分兩種，即自身免疫型和同種免疫型。自身免疫型通常可以從患者體內(nèi)檢出各種自身抗體，主要是抗磷脂抗體（antiphospholipid antibodies， APAs）[1]，有報(bào)道顯示以抗磷脂抗體陽性為原因引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)占20%左右，為了降低抗磷脂抗體滴度，目前治療方案中存在多樣性和劑量不確定性。本次臨床研究在孕期使用小劑量低分子肝素聯(lián)合潑尼松治療基礎(chǔ)上，于孕前使用潑尼松降低抗磷脂抗體滴度從而觀察其臨床療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告下。

1資料與方法

1.1一般資料2007年8月～2011年8月在我院門診就診的因抗磷脂抗體引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者112例，經(jīng)過建冊(cè)擬行下一次妊娠患者，B超排除子宮畸形，婦檢排除子宮頸異常以及接受治療者既往無血栓病史的共108例，隨機(jī)分成A、B兩組：A組53例，孕前使用潑尼松，在確診受孕后使用潑尼松加低分子肝素；B組55例在確診受孕后使用潑尼松加低分子肝素。A組年齡22～36歲，平均30.5歲。妊娠流產(chǎn)次數(shù)最少3次，最多9次，平均3.73次。B組年齡22～37歲，平均32.5歲。妊娠流產(chǎn)次數(shù)最少3次，最多9次，平均3.81次。兩組年齡方差齊，兩組妊娠流產(chǎn)次數(shù)經(jīng)t檢驗(yàn)無顯著差異，具有可比性。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集：A組與B組在孕前6個(gè)月以及治療至孕36周和在妊娠丟失時(shí)均用抗凝管（按照抗凝劑和血液1：9比例，加入3.8%枸櫞酸鈉）抽取空腹肘靜脈血4ml， 3000rpm 離心15 min， 分離血漿， - 80℃凍存， 待測(cè)。

1.2.2ACL測(cè)定：以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），用德國EU-ROIMMUN公司提供的試劑盒，測(cè)定APA-IgA/G/M和APA-IgG，所有標(biāo)本都做復(fù)管，最后用EL310酶標(biāo)儀讀數(shù)，波長(zhǎng)490nm，結(jié)果用定性法表示。

1.2.3LA的測(cè)定：按照Branch等[3]報(bào)道的方法，將去血小板血漿標(biāo)本用德國COATRON公司生產(chǎn)的半自動(dòng)血凝儀及美國太平洋公司凝血試劑，測(cè)定活性部分凝血酶原時(shí)間（APTT）作為L(zhǎng)A的篩選試驗(yàn)，如果凝聚時(shí)間超過正常范圍（本實(shí)驗(yàn)室>36s為異常），為L(zhǎng)A可疑陽性?？梢申栃詷?biāo)本再與正常人血漿1：1混合后行APTT試驗(yàn)，如果凝聚時(shí)間仍然>5s，則診斷為L(zhǎng)A陽性。

1.2.4治療方法：A組孕前一個(gè)月經(jīng)期使用潑尼松10mg/d，在確診妊娠后立即給予皮下注射低分子肝素，5000U/次，每日1次，同時(shí)口服潑尼松5mg/次，每日1次；B組在確診妊娠后立即給予皮下注射低分子肝素，5000U/次，每日1次，同時(shí)口服潑尼松5mg/次，每日1次；兩組療程均為12周。全部患者在妊娠期均給予葉酸、維生素E等基礎(chǔ)治療，治療期間每周監(jiān)測(cè)凝血纖溶指標(biāo)，在整個(gè)妊娠期內(nèi)定期監(jiān)測(cè)血孕酮水平、肝腎功能、胎兒發(fā)育情況，并嚴(yán)密觀察孕婦腹痛及陰道流血情況。

1.3觀察項(xiàng)目凡是對(duì)ACL測(cè)定和LA的測(cè)定有一項(xiàng)為陽性者計(jì)為APA陽性；獲得活嬰或妊娠36w內(nèi)未出現(xiàn)胎兒異常視為妊娠有效，而在妊娠36w內(nèi)胎兒發(fā)育異?；蛩捞サ纫暈槿焉锸?，計(jì)算兩組抗磷脂抗體（APA）陽性率及妊娠成功率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)分析用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1孕36周兩組抗磷脂抗體陽性率比較：A組和B組在孕36周，測(cè)A組抗磷脂抗體陽性7例，抗磷脂抗體陽性率為13.2%，B組抗磷脂抗體陽性21例，磷脂抗體陽性率為38.2%，A組陽性率比B組陽性率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2A組和B組妊娠成功率比較

A組妊娠成功51例，妊娠成功率96.2%，B組妊娠成功43例，妊娠成功率78.1%，A組妊娠成功率比B組成功率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

APAs是一種自身免疫性抗體，是一組能與多種含磷脂結(jié)構(gòu)的抗原物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的抗體，包括狼瘡抗凝抗體及抗心磷脂抗體?？剐牧字贵w是導(dǎo)致磷脂綜合征的主要原因，也是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的一個(gè)重要原因[2]。近年報(bào)道反復(fù)流產(chǎn)患者中抗心磷脂抗體陽性率35%～50%?？剐牧字贵w的免疫分型有IgG、IgA和IgM，其中以IgG類最有臨床意義。目前研究APA對(duì)妊娠影響主要涉及到APA損傷蛻膜子宮血管內(nèi)皮，造成血管內(nèi)血栓形成和胎盤缺血，導(dǎo)致一些并發(fā)癥發(fā)生率增加或病情加重。另Sarig等研究表明，約66%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女有止血功能異常，這可致妊娠期女性的血液高凝狀態(tài)及胎盤微循環(huán)的廣泛微血栓形成，最終致母體與胎兒之間的物質(zhì)交換障礙。臨床表現(xiàn)為大量復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者在妊娠期促凝血功能異常，胎兒宮內(nèi)缺血、缺氧、發(fā)育受限，直至自然流產(chǎn)、死胎。

肝素在臨床上多用于治療血栓性疾病，可通過結(jié)合抗凝血酶Ⅲ、抑制血小板凝聚、結(jié)合并滅活血管緊張素和血管活性物質(zhì)、抑制抗體形成等發(fā)揮作用?，F(xiàn)臨床較傾向于肝素和免疫抑制劑聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者。Derksen和Chamley等研究表明，肝素在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時(shí)不僅發(fā)揮抗凝作用，同時(shí)可抑制補(bǔ)體活性、通過結(jié)合B2GP-1來干擾抗磷脂抗體與B2GP-1之間的相互作用[3]。且肝素不能通過胎盤屏障，亦不能通過乳汁分泌，所以肝素用于妊娠期間對(duì)胎兒的安全性可以得到一定保證；而低分子肝素與肝素的作用相同，且具有治療量易掌握、個(gè)體差異小、生物利用度高、半衰期長(zhǎng)、副作用少、易吸收等優(yōu)點(diǎn)。在予小劑量低分子肝素治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時(shí)，對(duì)胎兒的影響更少，目前尚無報(bào)道顯示低分子肝素可致胎兒畸形。

為改善孕婦的高凝狀態(tài)和免疫系統(tǒng)異常，臨床較傾向給予低分子肝素和潑尼松聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者。

在孕36周時(shí)，A組抗磷脂抗體陽性率要遠(yuǎn)低于B組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示A組患者經(jīng)治療后ACA轉(zhuǎn)陰率較B組高，表明孕前期使用潑尼松可以有效的降低抗磷脂抗體的滴度。

孕前期使用潑尼松及孕后使用潑尼松加低分子肝素方案妊娠成功率為96.2%，比孕期使用潑尼松加低分子肝素方案妊娠成功率明顯提高，可能與孕前期使用潑尼松降低體內(nèi)的APA的滴度從而抑制ACA產(chǎn)生的作用，有報(bào)道抗磷脂抗體可抑制滋養(yǎng)層外絨毛分化及巨核細(xì)胞結(jié)構(gòu)，使子宮胎盤供血障礙，導(dǎo)致妊娠丟失，而APA的滴度降低可減少蛻膜子宮血管內(nèi)皮損傷，也減少血管內(nèi)血栓形成和胎盤缺血，增加妊娠成功率。

綜上所述，孕前期使用潑尼松及孕后使用潑尼松加低分子肝素方案比孕期使用潑尼松加低分子肝素方案治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)療效要更加明顯，妊娠并發(fā)癥較少，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，但仍需多中心、大樣本的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲研究進(jìn)一步明確低分子肝素和潑尼松的用藥指征、療效評(píng)價(jià)和藥物毒理等。

參考文獻(xiàn)

[1]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.152-158.

[2]劉鳳華.低分子肝素治療抗磷脂抗體引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，10（5）

[3]陳永珍，朱，張?zhí)K，等.AsAb，AcA與反復(fù)自然流產(chǎn)關(guān)系的探討[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，22（1）.