摘 要：醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，使醫(yī)院快速融入經(jīng)濟(jì)社會之中，由于當(dāng)前醫(yī)院管理的科學(xué)管理思路和理念還沒有跟上經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐，導(dǎo)致醫(yī)院在科學(xué)管理上存在薄弱環(huán)節(jié)，也產(chǎn)生了一些有損醫(yī)院形象的經(jīng)濟(jì)案件，為保證醫(yī)院健康發(fā)展，必須加強(qiáng)和完善醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;內(nèi)部控制；對策

中圖分類號：C93 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）10-0204-02

一、醫(yī)院內(nèi)部控制的基本概念

1. 醫(yī)院內(nèi)部控制的定義。參照企業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范，結(jié)合《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》（征求意見稿），醫(yī)院內(nèi)部控制可定義為：醫(yī)院為了保證各項經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動的有效進(jìn)行，保護(hù)資產(chǎn)的安全完整和有效運(yùn)用，防止、發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤、舞弊與欺詐行為，保證會計信息和其他相關(guān)信息的真實、完整，控制各種風(fēng)險，提高醫(yī)院管理水平和效益，為實現(xiàn)醫(yī)院管理目標(biāo)而制定并實施的一系列控制方法、措施和程序的總稱。

2.醫(yī)院內(nèi)部控制的要素。按照內(nèi)部控制的最新理論成果——COSO報告的五要素理論，醫(yī)院內(nèi)部控制的要素可歸納為：內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、信息與溝通以及內(nèi)部監(jiān)督。

3.醫(yī)院內(nèi)部控制的主要內(nèi)容。健全有效的內(nèi)部會計控制體系，能夠保證各項經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動的有效進(jìn)行，結(jié)合醫(yī)院參與的經(jīng)濟(jì)活動，醫(yī)院內(nèi)部控制的主要內(nèi)容有：預(yù)算控制、收支控制、采購控制、資產(chǎn)控制、建設(shè)項目控制，債務(wù)控制和經(jīng)濟(jì)合同控制等方面。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀及問題

醫(yī)院內(nèi)部控制是一種動態(tài)管理行為，受主觀和客觀因素及外部環(huán)境的影響。由于從計劃向市場轉(zhuǎn)型過程中的一些慣性思維，醫(yī)院管理者還沒有及時調(diào)整管理重點，以及管理體制以及會計人員素質(zhì)等方面的歷史原因和現(xiàn)實的影響，目前醫(yī)院內(nèi)部會計控制方面主要存在以下幾個問題。

1．單位內(nèi)控環(huán)境松懈，管理者認(rèn)識不足。醫(yī)院的內(nèi)部控制一直沒有引起足夠的關(guān)心和重視，其原因主要是：醫(yī)院在以往一直是國有事業(yè)單位的姿態(tài)，沒有強(qiáng)調(diào)成本效益的原則，其會計核算相對簡單，因此，忽視了對醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部控制的基礎(chǔ)比較薄弱。另外，醫(yī)院在思想上、觀念上、管理上還沒有完全適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的新情況，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對于內(nèi)部會計控制重要性認(rèn)識比較模糊，甚至對內(nèi)部控制存在很多誤解，認(rèn)為內(nèi)部控制就是內(nèi)部成本控制或是內(nèi)部資產(chǎn)安全控制。更為嚴(yán)重的是在醫(yī)院或多或少還存在“家長作風(fēng)”，導(dǎo)致有的單位雖建有規(guī)章制度，但不落實，不考核，單位經(jīng)濟(jì)活動及會計工作本身內(nèi)部控制不強(qiáng)，致使一些違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生。

2．醫(yī)院的內(nèi)部控制制度體系不健全。中國從 20 世紀(jì) 90年代起開始加大了對內(nèi)部控制理論研究的力度，但研究較多的是企業(yè)內(nèi)部會計控制，對事業(yè)單位的內(nèi)部控制則研究較少。有些醫(yī)院也結(jié)合自身管理需要制定了一些內(nèi)控制度，但是不夠全面，有些只是流于形式，可操作性不強(qiáng)。比如在對外投資和設(shè)備購置等方面未建立相應(yīng)的內(nèi)部控制制度，導(dǎo)致對外投資決策和執(zhí)行程序不夠規(guī)范，風(fēng)險增大；沒有結(jié)合自身實際情況進(jìn)行績效分析而盲目購置大型醫(yī)療設(shè)備，導(dǎo)致使用率低下，成本難以收回，可以說醫(yī)院的內(nèi)部控制體系至今還不夠健全。

3．醫(yī)院管理者風(fēng)險意識不強(qiáng)。當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院尚未建立專門的風(fēng)險評估機(jī)制。在市場經(jīng)濟(jì)下，隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展和市場競爭的加劇，各大醫(yī)院開始大規(guī)模建設(shè)硬件設(shè)施，擴(kuò)大醫(yī)療規(guī)模。但是，國家的財政撥款、社會捐贈以及醫(yī)院的結(jié)余遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足這些資金需求，需要向銀行等金融機(jī)構(gòu)高額舉債。然而醫(yī)院管理層往往想著反正是國有資產(chǎn)投資，對各種風(fēng)險缺乏科學(xué)認(rèn)識，風(fēng)險意識較差，沒有建立相應(yīng)的內(nèi)部控制機(jī)制，例如對舉債融資的還貸能力缺乏必要的可行性論證，對投資缺乏科學(xué)的決策機(jī)制，對大型醫(yī)療設(shè)備購置后的使用效益沒有充分論證等等。

4．內(nèi)部會計控制薄弱。內(nèi)部會計控制是內(nèi)部控制的重要組成部分，它更是單位內(nèi)部控制制度的核心。內(nèi)部會計控制應(yīng)涉及事前控制、事中控制和事后控制，目前醫(yī)院缺乏科學(xué)預(yù)算、風(fēng)險管理及事先預(yù)防等事先及事中控制方面的內(nèi)容。近年來管理會計的重要性越來越高，而在醫(yī)院未受到充分的重視。如僅重視會計報表的提供，忽視財務(wù)情況分析和利用，只研究如何滿足有關(guān)行政管理部門需要，缺少研究利用財務(wù)會計信息分析問題，加強(qiáng)內(nèi)部管理。會計人員素質(zhì)偏低，職業(yè)判斷的能力不強(qiáng)。醫(yī)院從窗口收費(fèi)到財務(wù)管理涉及多層次多方面，財務(wù)人員數(shù)量多，業(yè)務(wù)水平參差不齊，由于內(nèi)部會計控制不健全，內(nèi)控制度設(shè)計不嚴(yán)密，少數(shù)會計人員思想松懈，對一些特殊的經(jīng)濟(jì)事項缺乏應(yīng)有的職業(yè)敏感，職業(yè)判斷能力不強(qiáng)，使得會計工作有很大的隨意性，有的會計人員甚至為了個人利益而迎合領(lǐng)導(dǎo)意圖，編造虛假會計信息。

5．監(jiān)督檢查不能發(fā)揮應(yīng)有效應(yīng)。內(nèi)部控制的監(jiān)督主要包括內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督兩種形式。其中，外部監(jiān)督缺乏連續(xù)性和主動性，只有在接受主管部門委托的情況下，外部審計機(jī)構(gòu)才能對醫(yī)院行使審計職能，審計范圍和審計內(nèi)容也受到委托方的限制，審計意見的發(fā)表必須征得委托方的同意。在此情況下監(jiān)督的力度顯然大打折扣。內(nèi)部控制的內(nèi)部監(jiān)督主要指的是醫(yī)院內(nèi)部審計，內(nèi)部審計部門負(fù)責(zé)對內(nèi)部控制執(zhí)行情況進(jìn)行評價。由于內(nèi)部審計部門也處于院長的領(lǐng)導(dǎo)之下，獨立性不強(qiáng)，又沒有明確的制度可以依據(jù)，因此并不能有效監(jiān)督和評價內(nèi)部控制的績效，對于審計發(fā)現(xiàn)的問題往往停留在問題上，審計結(jié)果整改落實不到位，審計監(jiān)督難以發(fā)揮應(yīng)有的作用。

三、加強(qiáng)和完善醫(yī)院內(nèi)部控制的對策

1．改善單位內(nèi)部控制環(huán)境。首先，提高管理層對加強(qiáng)和完善內(nèi)部控制的重視。醫(yī)院管理層的管理理念和風(fēng)格直接決定了一個醫(yī)院內(nèi)部會計控制的受重視程度，以及可能采取的內(nèi)部會計控制方式方法，它是控制環(huán)境中最基本、最重要的因素?！敦攧?wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》第3條要求：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對本單位財務(wù)會計內(nèi)部控制制度的建立和有效實施負(fù)責(zé)”，由此明確了內(nèi)部會計控制的責(zé)任人。只有醫(yī)院管理層思想上重視內(nèi)部會計控制，行動上帶頭嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部會計控制制度，把自覺遵守、嚴(yán)格遵守內(nèi)部控制制度作為提高醫(yī)院管理水平的重要任務(wù)來抓，作為事關(guān)醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的重要任務(wù)來抓，作為影響醫(yī)院全局工作的重要任務(wù)來抓，內(nèi)部會計控制制度的建立、完善和有效實施才有可靠的保證。其次，加強(qiáng)會計人員的管理，提高綜合素質(zhì)。會計人員是最適合的內(nèi)部控制執(zhí)行者，會計人員的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)操守直接決定了內(nèi)部控制制度執(zhí)行的好與壞，在實際工作中，一要嚴(yán)把用人關(guān)，對財務(wù)關(guān)鍵崗位人員的選拔，確保素質(zhì)要求；二要建立輪崗制度、二級核算單位會計委派制，以便達(dá)到相互牽制、相互監(jiān)督；三要多層次、全方位地加強(qiáng)會計人員的崗位培訓(xùn)，切實提高會計人員的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)；四要加強(qiáng)職業(yè)道德教育，培養(yǎng)會計人員敬業(yè)愛崗精神，在工作中形成自我控制、自我約束的內(nèi)部控制制約機(jī)制。只有確立全過程的內(nèi)部控制意識，使每個職工都能自覺以內(nèi)部控制制度的要求來規(guī)范和修正自己的行為，才能有效保障單位內(nèi)部的控制制度得到切實的貫徹執(zhí)行。

2．完善內(nèi)部控制制度。建立和完善醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)從制度建設(shè)入手，按照中華人民共和國《會計法》、《內(nèi)部會計控制規(guī)范》和等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的業(yè)務(wù)特點和實際情況，制定包括預(yù)算控制，收支控制，采購控制，資產(chǎn)控制，建設(shè)項目控制，債務(wù)控制、經(jīng)濟(jì)合同控制和財務(wù)電子信息化控制等內(nèi)部會計控制制度。使各項控制與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)相關(guān)，并貫穿經(jīng)濟(jì)活動的全過程。通過建立規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膬?nèi)部控制制度來約束醫(yī)院內(nèi)部所有人員及各項經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，任何部門或個人都不得擁有超越內(nèi)部會計控制的權(quán)力，形成以制度管人、以制度辦事科學(xué)、規(guī)范的管理模式。

3．重視風(fēng)險管理。醫(yī)院的風(fēng)險管理一直沒有被重視起來。計劃經(jīng)濟(jì)時期一切按國家計劃來進(jìn)行，幾乎沒有風(fēng)險。隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院的經(jīng)營方式也在發(fā)生轉(zhuǎn)變，經(jīng)費(fèi)來源多元化，年收支總量急劇增多，醫(yī)院硬件設(shè)施的改造、規(guī)模的擴(kuò)大，都背上了重重的債務(wù)。醫(yī)院是國有單位，醫(yī)院的風(fēng)險由誰來承擔(dān)是醫(yī)院風(fēng)險管理的重點。以前醫(yī)院的風(fēng)險損失幾乎都是由國家來承擔(dān)的，國家財政多撥點款就行了，現(xiàn)在國家的財政撥款雖然有所增長，但是占醫(yī)院總收入的比重越來越小。醫(yī)院巨額的風(fēng)險損失由誰來承擔(dān)這個問題必須解決，是進(jìn)行內(nèi)部控制很重要的一環(huán)。如果風(fēng)險損失無人承擔(dān)，那么醫(yī)院的內(nèi)部控制也難以完善和執(zhí)行。為此，醫(yī)院應(yīng)該建立風(fēng)險管理制度，并由專門的部門對醫(yī)院的各類管理風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測和管理，并采取措施進(jìn)行防范，把風(fēng)險損失減到最小。例如醫(yī)院需不需要進(jìn)行大規(guī)模擴(kuò)建？大量的銀行貸款將由誰來還？不能還債的風(fēng)險由誰負(fù)擔(dān)？大型醫(yī)療設(shè)備使用率低下，成本無法收回的風(fēng)險？這些問題的有效解決都與醫(yī)院的風(fēng)險管理程度相關(guān)。

4．加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督和評價。醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)督和評價部門有紀(jì)檢、監(jiān)察和內(nèi)部審計部門。首先需要加強(qiáng)紀(jì)檢、監(jiān)察和審計機(jī)構(gòu)及隊伍的建設(shè)，并建立配套的制度保障他們權(quán)利的實施；其次要注重全過程的監(jiān)督，對每一項管理業(yè)務(wù)做到應(yīng)當(dāng)實施事前、事中、事后全程監(jiān)督；最后要根據(jù)風(fēng)險評估的結(jié)果，加大對存在高風(fēng)險的部門、重點崗位和人員、薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)控；還要十分重視監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)問題的整改落實，達(dá)到閉環(huán)監(jiān)控的效果。業(yè)績評價是激勵與約束機(jī)制的基礎(chǔ)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合內(nèi)部控制制度建立與實施情況，定期對內(nèi)部控制有效性進(jìn)行評價，編寫內(nèi)部控制自我評價報告。并將考評結(jié)果作為確定員工薪酬以及職務(wù)晉升、評優(yōu)、降級、調(diào)崗和辭退等的依據(jù)。

總之，建立一套科學(xué)、合理的內(nèi)部控制制度，并且能全員參與、有效執(zhí)行是保證醫(yī)療質(zhì)量增效減耗、杜絕腐敗、提高經(jīng)濟(jì)效益的最佳途徑，也是醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要保障。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部規(guī)劃財務(wù)司.醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定[Z].

[2] 高志淦.從醫(yī)保管理談如何健全醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度[J].科技經(jīng)濟(jì)市場，2010，(11).

[3] 何素華.對建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度的思考[J].產(chǎn)業(yè)與科技論壇，2010，(9).

[4] 李穎慧.新時期加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的探討[J].財經(jīng)界:學(xué)術(shù)版，2010，(12).[責(zé)任編輯 王曉燕]