摘 要：對(duì)醫(yī)生支付的不同方式會(huì)對(duì)醫(yī)生為患者所提供的醫(yī)療服務(wù)的投入配置產(chǎn)生不同的影響，進(jìn)而影響到政府的醫(yī)療保險(xiǎn)支出。以MA C.A.和McGuire T.G.（1997）建立的模型為基礎(chǔ)，通過(guò)與按人頭補(bǔ)償支付機(jī)制和固定比例補(bǔ)償支付機(jī)制做對(duì)比，結(jié)果顯示補(bǔ)償費(fèi)用系數(shù)隨醫(yī)療成本遞減的支付方式在激勵(lì)醫(yī)生更加努力和保證重癥患者利益兩方面都能滿足一定的要求。而患者之間的信息交流能進(jìn)一步提高醫(yī)生的努力程度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)生激勵(lì)；補(bǔ)償費(fèi)用系數(shù)；信息交流

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2012）10-0079-02

引言

醫(yī)療市場(chǎng)上的信息不對(duì)稱主要表現(xiàn)在醫(yī)生憑借其專業(yè)上的權(quán)威能夠影響醫(yī)療投入的數(shù)量，而由于醫(yī)生的努力程度的無(wú)法衡量，患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)法確定治療方案中的醫(yī)療投入是對(duì)患者最有利，還是單單只是最大化了醫(yī)生的利益。進(jìn)入20世紀(jì)80年代，各國(guó)醫(yī)療成本急劇上升，針對(duì)醫(yī)生行為的激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)成為提高醫(yī)療資源配置效率的關(guān)鍵。

MA C.A.（1994）對(duì)醫(yī)生的支付方式進(jìn)行了研究，他比較分析了按人頭預(yù)付機(jī)制和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償支付機(jī)制，從成本和醫(yī)療質(zhì)量的角度提出：對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償支付機(jī)制不能有效降低醫(yī)療成本，會(huì)造成對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)；而按人頭預(yù)付機(jī)制可以激勵(lì)醫(yī)生節(jié)約醫(yī)療資源，但是醫(yī)生可能會(huì)拒絕需要高成本治療的患者，按人頭預(yù)付機(jī)制不能保證每個(gè)患者都能得到有效的醫(yī)療服務(wù)[1]。Jack W.（2005）研究了醫(yī)生的利他性，即患者的康復(fù)會(huì)對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生正效用。如果支付方不能準(zhǔn)確預(yù)知醫(yī)生的利他程度，但是只要支付體系滿足一些條件，醫(yī)生還是會(huì)顯示出他的利他性程度[2]。MA C.A.和McGuire T.G.（1997）建立了一個(gè)生產(chǎn)健康的模型，并且在此模型的基礎(chǔ)上討論了醫(yī)生人力資本的投入和可衡量的醫(yī)療資源的投入之間替代或互補(bǔ)關(guān)系分別對(duì)均衡的影響，并且在此基礎(chǔ)上加入了醫(yī)生道德和醫(yī)生間競(jìng)爭(zhēng)的討論[3]。王蘇生（2009）將醫(yī)生分為營(yíng)利性的和非營(yíng)利性的兩類，認(rèn)為對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償支付機(jī)制是沒(méi)有效率的，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。建議在按人頭預(yù)付機(jī)制下成立提供醫(yī)療質(zhì)量信息的服務(wù)組織，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高[4]。這篇文章以MA C.A.和McGuire T.G.（1997）建立的模型為基礎(chǔ)，提出了補(bǔ)償費(fèi)用系數(shù)隨著醫(yī)療成本遞減的支付方式。

一、基本模型設(shè)定

我們把患者的康復(fù)過(guò)程看做是生產(chǎn)健康的過(guò)程F=（t，e）。其中，t表示生產(chǎn)健康的過(guò)程中可以衡量的要素，包括藥品，醫(yī)療設(shè)備的使用次數(shù)；也可以表示患者看醫(yī)生的次數(shù)或者住院時(shí)間等。e表示此過(guò)程中其他不可衡量的要素，我們可以簡(jiǎn)單地理解為醫(yī)生的努力程度，或者理解為醫(yī)生花在患者身上的時(shí)間。我們規(guī)定Ft>0，F(xiàn)e>0；Ftt<0，F(xiàn)ee<0。同時(shí)規(guī)定t和e之間具有替代關(guān)系，即投入較多的t和較少的e或者投入較多的e和較少的t都能達(dá)到相同的F水平。當(dāng)然在有些情況下t和e可能是互補(bǔ)的，但是我們相信t和e的可替代性符合大部分的醫(yī)療情況。

由于醫(yī)生的努力e是不可見(jiàn)的，因此患者和保險(xiǎn)公司在支付醫(yī)生費(fèi)用的時(shí)候以t為基礎(chǔ)。我們構(gòu)造患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)的效用函數(shù)U=F（t，e）-αt-B （1）

其中，α表示患者對(duì)t的支付比例，0≤α

醫(yī)生的效用函數(shù)V=P+θt-ct-G（e）（2）

其中，P表示對(duì)醫(yī)生的按人頭預(yù)付費(fèi)用，即醫(yī)生每決定接收一位患者，政府的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需向醫(yī)生支付的費(fèi)用。c表示每單位t需花費(fèi)的成本，θ表示使用每單位t醫(yī)生可以從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)得到的補(bǔ)償支付。醫(yī)生的努力會(huì)對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生負(fù)效用，并以G（e）的方式出現(xiàn)在其效用方程中。Ge>0，Gee>0。

二、醫(yī)生行為的最優(yōu)化

MA C.A.和McGuire T.G.（1997）假定醫(yī)生只能決定自己的努力程度e，患者會(huì)根據(jù)自己對(duì)t的需求的最優(yōu)化即α=Ft（t，e），來(lái)決定自己對(duì)t的需求量。換句話說(shuō)，醫(yī)生只能在α=Ft（t，e）的條件下，利用e和t之間的替代性，通過(guò)改變e來(lái)改變t的量。本文將放棄這一條件，假設(shè)患者由于其專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的缺乏，將無(wú)法準(zhǔn)確判斷α=Ft（t，e），時(shí)t點(diǎn)的值，他們總是被動(dòng)地接受醫(yī)生所建議的t。只要t還在其預(yù)算的范圍之內(nèi)，F(xiàn)（t，e）還沒(méi)有達(dá)到期望的目標(biāo)F0，他們總會(huì)相信醫(yī)生的建議“做一下這種治療會(huì)對(duì)你產(chǎn)生不錯(cuò)的效果的”。因此醫(yī)生可以控制的變量包括e和t。

1.按人頭補(bǔ)償支付機(jī)制。政府規(guī)定不論醫(yī)生在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)所花費(fèi)的成本如何，都支付醫(yī)生同樣的費(fèi)用P1。這時(shí)θ=0，醫(yī)生的效用函數(shù)為V=P1-ct-G（e） （3）

醫(yī)生可以選擇t和e的投入量，其最優(yōu)的投入組合應(yīng)該是t和e對(duì)V的邊際貢獻(xiàn)（這里應(yīng)該說(shuō)成是邊際損失）是相等的。

= （4）

即-c＝-Ge （5）

醫(yī)生根據(jù)（5）式和F0=F（t，e）（6）最終選擇的投入組合為（t2，e2]。

2.固定比例補(bǔ)償支付機(jī)制。政府規(guī)定一個(gè)固定的θ值，θ≥c，并且P2=0。醫(yī)生會(huì)比較和來(lái)選擇t和e的投入量。在固定比例補(bǔ)償支付的條件下，根據(jù)（2）式，=θ-c≥0，=-G<0。在這種條件下醫(yī)生為了達(dá)到（6）的目的而選擇的（t2，e2）只能是e2降低到最低點(diǎn)，而t2達(dá)到最大值。

3.θ為t的減函數(shù)。本文會(huì)對(duì)這種新的補(bǔ)償支付方式進(jìn)行多一點(diǎn)的討論，假設(shè)政府規(guī)定θ為t的函數(shù)，并且規(guī)定θ（t）是遞減的，這意味著醫(yī)生每多投入一單位的t時(shí)，平均每單位t得到的補(bǔ)償支付就會(huì)更低。這時(shí)醫(yī)生的效用函數(shù)變?yōu)閂=P+[θ（t）-

c]t-G（e）（7）。=tθt+θ-c，=-Ge，顯然只有=tθt+θ-c<0才能給醫(yī)生帶來(lái)節(jié)約t的激勵(lì)，為滿足這一條件，解微分不等式可得θ（t）<+c（8）。其中，S表示任意正整數(shù)，這里我們不妨令S=1。醫(yī)生根據(jù)=的原則，決定投入（t3，e3），（t3，e3）既滿足tθt+θ-c=-Ge（9），又滿足（6）式。

4.三種支付方式的激勵(lì)作用比較。由于t和e的可替代性，三種支付方式中可以激勵(lì)醫(yī)生的努力程度e更高的支付方式會(huì)較少地使用t，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的節(jié)約。顯然固定比例的補(bǔ)償支付機(jī)制是最沒(méi)有效率的，在這種機(jī)制下醫(yī)生會(huì)盡可能地減少努力而增加其他醫(yī)療資源的使用，政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投入也會(huì)隨之而劇烈膨脹。

要比較按人頭補(bǔ)償支付方式和補(bǔ)償費(fèi)用系數(shù)隨醫(yī)療成本遞減的支付方式對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)作用，只需比較在-c=-Ge1和t3θt3+θ-c=-Ge3兩式中e1和e3的大小，較大者所對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償方式對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)作用就會(huì)更大。因?yàn)镚e>0，Gee>0，所以只要t3θt3+θ-c<-c，則e3>e1，又根據(jù)t和e的可替代性，t3

三、擴(kuò)展

正如患者的效用方程U=F0（t，e）-αt-B所示，患者總是希望能夠找到一位愿意提供較多努力e而節(jié)省了t的醫(yī)生來(lái)為自己提供醫(yī)療服務(wù)。我們假定患者之間可以進(jìn)行信息交流，根據(jù)自己的治療經(jīng)驗(yàn)而推薦較少使用t的醫(yī)生，這種信息交流的便利程度我們用a來(lái)表示。用N來(lái)表示一定時(shí)間內(nèi)醫(yī)生所接待的患者數(shù)量，N是t的函數(shù)N（t）。N（t）<0。醫(yī)生在一段時(shí)間的效用總和為N·V。醫(yī)生在這段時(shí)間的效用總和最大化需要滿足= （10），即Nt·V+N·=N·（11）。將（11）式與（4）式對(duì)比可以看出（11）式只是多了Nt·V一項(xiàng)，由于Nt·V<0，而N·=-Ge<0。因此與（4）式相比，滿足（11）式的e需要更大?？梢哉f(shuō)，當(dāng)考慮到醫(yī)生一段時(shí)間內(nèi)接待患者的人數(shù)變量N（t）時(shí)，本文前面部分所討論的對(duì)醫(yī)生努力程度的激勵(lì)機(jī)制的作用將得到進(jìn)一步的放大。患者之間信息交流的便利程度a越大，這種放大作用越是明顯，因此政府為提高這種信息交流的便利程度而采取相關(guān)措施也是提高醫(yī)療資源配置效率，降低醫(yī)療成本的不錯(cuò)的辦法。

結(jié)論

為了提高醫(yī)療資源的配置效率，降低政府的醫(yī)療保險(xiǎn)支出，政府需要一套有效的機(jī)制來(lái)激勵(lì)醫(yī)生盡多地表現(xiàn)出其在為患者服務(wù)時(shí)的努力程度。固定比例補(bǔ)償支付機(jī)制會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，而按人頭補(bǔ)償支付機(jī)制會(huì)犧牲重癥患者的利益。本文提出只要對(duì)醫(yī)生的補(bǔ)償費(fèi)用系數(shù)隨醫(yī)療成本遞減的支付函數(shù)設(shè)置得當(dāng)，可以對(duì)醫(yī)生的努力產(chǎn)生激勵(lì)作用。政府為提高患者之間信息交流的便利程度而采取的努力可以放大對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)作用。

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[責(zé)任編輯 陳麗敏]