[摘要] 目的 探討宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）治療伴高危型人乳頭瘤病毒（HR—HPV）感染的宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）患者的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2009年1月～2010年12月來我院婦科門診經(jīng)宮頸TCT診斷為ASCUS及以上的患者資料1 280例，其中對(duì)HR—HPV感染、陰道鏡下多點(diǎn)活檢組織病理學(xué)確診為宮頸上皮內(nèi)瘤變的患者329例行LEEP治療，對(duì)術(shù)前HR—HPV亞型、術(shù)后HR—HPV轉(zhuǎn)陰及CIN預(yù)后情況進(jìn)行分析。結(jié)果 本組病例中HR—HPV陽性率52.19%，最常見的HR—HPV為16、58、52型。各HR—HPV陽性檢出率術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月分別下降為32.22%和10.33%，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=318.89，P < 0.01）。LEEP手術(shù)治療HR—HPV感染的總有效率達(dá)72.34%。結(jié)論 LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變可以有效消除大部分HR—HPV感染，降低宮頸癌發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] LEEP；HR—HPV；CIN

[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673—9701（2012）26—0146—03

Efficacy analysis of the LEEP treatment in cervical intraepithelial neoplasia patients with the high—risk type human papilloma virus infection

FAN Suhong YU Xiao XIA Lihua

Department of Gynecology， Affiliated Quzhou Central Hospital， Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Quzhou 324000， China

[Abstract] Objective To discuss the efficacy of the loop electrosurgical excision procedure （LEEP） treatment in cervical intraepithelial neoplasia （CIN） patients with the high—risk type human papilloma virus （HR—HPV） infection. Methods The clinical data of 1 280 cases of gynecologic clinic patients diagnosed with ASCUS by cervical TCT from January 2009 to December 2010 were analyzed retrospectively. Among them， 329 cases of patients with HR—HPV infection and diagnosed with CIN by colposcopic multi—spot biopsy histopathology underwent routine LEEP treatment. The preoperative HR—HPV subtypes， postoperative negative turn and CIN prognosis were analyzed. Results The positive rate in this group was 52.19%， with HR—HPV types 16， 58， 52 being the most common. The HR—HPV positive rate was reduced to 32.22% and 10.33% respectively in 6 and 12 months after operation， showing statistical significance compared with the preoperative data （χ2 =318.89，P < 0.01）. The total effective rate of LEEP treatment in HR—HPV infection reached 72.34%. Conclusion LEEP treatment of CIN can effectively eliminate the majority of HR—HPV infection and reduce the incidence of cervical cancer.

[Key words] Loop electrosurgical excision procedure； High—risk type human papilloma virus； Cervical intraepithelial neoplasia

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤[1]，現(xiàn)有研究已證實(shí)高危型人乳頭瘤病毒 （HR—HPV）感染是引起女性宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）及宮頸癌的重要病因[2]。近年來，宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure， LEEP）在CIN診治中的廣泛應(yīng)用，有效降低了宮頸上皮內(nèi)瘤發(fā)展為宮頸癌的幾率。我院對(duì)2009年1月～2010年12月在婦科門診行陰道鏡下多點(diǎn)活檢組織病理學(xué)確診為宮頸上皮內(nèi)瘤變、伴HR—HPV病毒感染的患者進(jìn)行了LEEP治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年12月來我院婦科門診就診時(shí)自愿做TCT宮頸疾病篩查的病例中有1 280例被診斷為ASCUS及以上患者，其中經(jīng)陰道鏡下多點(diǎn)活檢組織病理學(xué)確診為CIN Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者329例，伴HR—HPV感染668例，均在我院行LEEP治療。該組患者年齡 27～56歲，平均（43.8±21.4）歲，未育有性生活者15例，已生育者267例，絕經(jīng)者27例。其中CIN Ⅰ級(jí)166例（累及腺體15例），CIN Ⅱ、Ⅲ級(jí)88例（累及腺體38例）。術(shù)后隨訪時(shí)間9～12個(gè)月，平均10.5個(gè)月。

1.2 主要試劑和儀器

HPV檢測采用香港凱普生物科技有限公司生產(chǎn)的HPV核酸擴(kuò)增分型檢測試劑盒（包括DNA提取試劑盒、PCR擴(kuò)增試劑盒及雜交試劑盒）和醫(yī)用核酸分子快速雜交儀，美國Beckman公司生產(chǎn)的DU 800紫外分光光度儀以及美國ABI公司生產(chǎn)的ABI 2720普通擴(kuò)增儀，同時(shí)對(duì)15種高危亞型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、 66、68）和6種低危亞型（6、11、42、43、44、CP8304）進(jìn)行檢測。TCT檢測采用Audit Diagnostics賽立得自動(dòng)液基薄層細(xì)胞制片系統(tǒng)，自動(dòng)處理后行制片、閱片分析。LEEP采用國產(chǎn)HF120型高頻電刀，切割選用切割與電凝混合輸出電流50 W，止血選擇純凝輸出電流25～30 W。陰道鏡采用國產(chǎn)HGTDM—2000。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

①充分告知手術(shù)利弊，患者知情同意并簽署手術(shù)同意書；②患者月經(jīng)干凈后3～7 d；③術(shù)前24 h禁止性生活；④常規(guī)白帶檢查無生殖道急性炎癥。

1.4 手術(shù)方法及范圍

術(shù)前宮頸用盧戈氏液標(biāo)記，再次確定病變范圍，切除范圍至病變外緣3～5 mm。先用直徑20 mm的環(huán)形電切刀切除宮頸組織，深度10～15 mm，再用直徑10 mm的錐形電切刀切除宮頸管組織，深度3～5 mm，創(chuàng)面出血處予棒狀電極點(diǎn)狀電凝止血。如病灶范圍太大，可分次補(bǔ)切，切除宮頸標(biāo)本仔細(xì)標(biāo)記定位后送病理檢查。宮頸創(chuàng)面電凝止血后予敷納米碘殼聚糖及帶線棉球填塞，48 h后取出帶線棉球。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后7 d內(nèi)，觀察宮頸創(chuàng)面出血情況；1～2個(gè)月隨訪宮頸創(chuàng)面愈合情況，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查宮頸TCT及HPV，必要時(shí)行宮頸活檢，2次正常后改為1年復(fù)查1次。治療后半年無CIN病變存在為治愈，半年內(nèi)仍發(fā)現(xiàn)CIN病變存在為病變持續(xù)存在或殘存，治療后1年又發(fā)現(xiàn)CIN病變存在為復(fù)發(fā)[3]。術(shù)前1種或多種HR—HPV感染、術(shù)后復(fù)查均陰性者設(shè)為轉(zhuǎn)陰；術(shù)后復(fù)查HR—HPV持續(xù)陽性的患者中，HR—HPV復(fù)合亞型感染患者治療后亞型種類減少，但仍有一種以上亞型感染的設(shè)為好轉(zhuǎn)；術(shù)后復(fù)查HR—HPV亞型種類未減少設(shè)為無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 668例標(biāo)本HPV檢測結(jié)果

1 280例標(biāo)本中HR—HPV感染率為52.19%（668/1280）。 HR—HPV感染率由高到低排序依次為：16、58、52、33、31、68、18、53、39、56、59、66、45、51、35。見表1。

2.2 HPV各高危型與組織學(xué)病理診斷的關(guān)系

在發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變的329例患者中，高危型 HPV 16感染陽性率最高，占27.36%（90/329），其次為HPV 52、58型，分別占15.50%（51/329）、14.59%（48/329），而HPV 18型僅占3.34%（11/329）。其中CIN Ⅱ、Ⅲ級(jí)病例中HPV 16的陽性率為76.14%（67/88），見表2。

表2 HR—HPV與組織學(xué)病理診斷關(guān)系

2.3 329例CIN患者LEEP治療前后高危型HPV檢查結(jié)果對(duì)比

術(shù)前各高危型HPV陽性率為77.20%（254/329），術(shù)后檢測HPV各高危型感染的陽性率較術(shù)前有所下降，術(shù)后6個(gè)月高危型HPV陽性檢出率下降至32.22%（106/329），轉(zhuǎn)陰率達(dá)58.27%（148/254）；術(shù)后12個(gè)月陽性檢出率下降至10.33%（34/329），轉(zhuǎn)陰率達(dá)86.61%（220/254），術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月三者比較，各高危型HPV陽性檢出率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=318.89， P < 0.01）；術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月各高危型HPV陽性檢出率比較，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=47.06， P < 0.01）。見表3。

2.4 陰道鏡活檢病理與LEEP術(shù)后病理的比較

陰道鏡下活檢和LEEP術(shù)后病理結(jié)果一致占75.08%（247/329例），級(jí)別下降占18.54%（61/329例），級(jí)別上升占6.38%（21/329例），其中1例為宮頸浸潤癌，行廣泛子宮切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告診斷為宮頸鱗癌。

2.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后患者均行液基薄層細(xì)胞檢測（TCT）及HPV—DNA檢測，其中有52例行陰道鏡下活檢，共有11例活檢病理報(bào)告提示CIN Ⅰ～Ⅱ級(jí)，高危型HPV—DNA均持續(xù)陽性，術(shù)后1年復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率3.34%（11/329例）。術(shù)后1年未發(fā)現(xiàn)CIN病變存在有318例，治愈率達(dá)96.66%（318/329例）。

3 討論

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，大量流行病學(xué)證實(shí)，人乳頭瘤病毒（HPV）是宮頸癌的根本致病因素。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查統(tǒng)計(jì)，性活躍期男女曾感染過HPV的比例為50%，到50歲時(shí)該比例上升至80%[4]。目前已發(fā)現(xiàn)有30多種HPV亞型與女性下生殖道感染和宮頸病變有關(guān)，根據(jù)病毒致病性大小將其分為低危型及高危型兩大類。大量組織學(xué)及分子生物學(xué)研究均證實(shí)[5]，HR—HPV的DNA通?？烧系剿拗骰蚪M中，其持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌的重要因素。一般而言，從HPV最初感染到癌前病變、最終演變?yōu)閷m頸浸潤癌至少需要10～15年時(shí)間，因此，宮頸上皮內(nèi)瘤變的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、積極治療、嚴(yán)密隨訪是降低宮頸癌發(fā)病率的關(guān)鍵。其中HR—HPV檢測在此起著不可或缺的作用，它提高了宮頸病變診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)對(duì)患者隨訪起著更重要的科學(xué)分流作用[6]。高危型HPV—NAD檢測在宮頸癌前病變的篩查中有很高的敏感性和陰性預(yù)測值，具有重要價(jià)值[7]?；仡櫸以?29例CIN患者的術(shù)前情況，高危型HPV—DNA感染的陽性率為77.20%，其中 CIN Ⅱ、Ⅲ的感染陽性率高達(dá)95.65%，這與國內(nèi)宮頸癌高發(fā)地區(qū)的篩查結(jié)果一致。因此行宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)合HR—HPV檢測及陰道鏡的進(jìn)一步確診，有助于早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，同時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)治療，可以降低宮頸癌的發(fā)生率。該結(jié)果顯示，在發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變的患者中，高危型 HPV16感染陽性率最高，其次為HPV52、58型，這可能與HPV亞型的地域性分布有關(guān)。

通過329例宮頸上皮內(nèi)瘤變病例的宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）治療，高危型HPV陽性檢出率由術(shù)前77.20%下降至術(shù)后12個(gè)月的10.33%，LEEP治療HR—HPV感染的總有效率（轉(zhuǎn)陰及好轉(zhuǎn)）術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月，差異具有極其顯著性意義（χ2=7.96，P < 0.01），可見LEEP手術(shù)治療消除了大部分HR—HPV感染，降低了宮頸癌的發(fā)生幾率，提示LEEP手術(shù)是治療HR—HPV感染的有效方法。有學(xué)者[3]認(rèn)為，在治療后第6個(gè)月進(jìn)行HPV—DNA檢測的方法來確認(rèn)復(fù)發(fā)或持續(xù)存在的CIN，對(duì)比細(xì)胞學(xué)檢查其整體敏感性可以達(dá)到90%，而細(xì)胞學(xué)檢查只有70%甚至在第24個(gè)月時(shí)進(jìn)行檢測，該指標(biāo)才可以維持在這個(gè)水平，采用兩者結(jié)合的隨訪方法，其敏感性會(huì)更高。本組研究提示LEEP術(shù)后1年復(fù)發(fā)者均為高危型HPV—DNA陽性患者，故在術(shù)后進(jìn)行TCT聯(lián)合HPV隨訪檢測可以進(jìn)一步提高宮頸病變診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)高危型HPV—DNA陽性的患者要做好宣教，予以重視，提高患者隨訪的依從性。而對(duì)高危型HPV—DNA陰性的患者可以適當(dāng)延長隨訪的間隔時(shí)間。

對(duì)CIN I患者是采用藥物治療還是手術(shù)治療目前各地方法不一。本組研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前CIN I患者高危型HPV陽性率高達(dá)70.04%，行LEEP術(shù)后1年復(fù)查高危型HPV—DNA陽性檢出率為8.86%， 較術(shù)前明顯下降，取得了良好的效果；同時(shí)LEEP手術(shù)簡單易行，無需麻醉，術(shù)后出血少，在門診即可完成，對(duì)高危型HPV—DNA陽性的患者減少了隨訪過程中等待的焦慮痛苦及藥物治療的費(fèi)用，可提高患者治療的依從性，達(dá)到滿意的治療效果。因此我們認(rèn)為：對(duì)合并高危型HPV—DNA陽性的CIN I患者，如隨訪困難或無生育要求，在患者充分知情同意的前提下可適當(dāng)放寬手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，行LEEP手術(shù)是一種安全有效的治療方法。

綜上所述，HR—HPV的持續(xù)感染是宮頸癌前病變及宮頸癌的主要致病因素，LEEP手術(shù)治療HR—HPV感染的CIN患者可以消除大部分HPV病毒，從而有效地控制了CIN向?qū)m頸癌的轉(zhuǎn)化，達(dá)到預(yù)防宮頸癌的目的，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。HPV—DNA檢測可納入宮頸癌初篩的項(xiàng)目，在LEEP術(shù)后行HPV—DNA分型檢測的追蹤隨訪，它可以減少復(fù)發(fā)病例的漏診。

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（收稿日期： 2012—04—24）