[摘要] 探討子宮全切除術后并發(fā)直腸陰道瘺的治療方法。本文報道2例子宮切除術后延期發(fā)生的直腸陰道瘺，1例及時選擇結腸造瘺，配合其他綜合治療，3個月后復查，發(fā)現(xiàn)瘺口已愈合，再回納造瘺結腸。另1例則進行陰道和直腸局部清潔后修補瘺口，結果未愈合，延遲3個月后再做瘺道切除直腸修補，破口愈合后仍殘留竇道可能。同時復習相關文獻資料，提出對醫(yī)源性創(chuàng)傷致延期發(fā)生的直腸陰道瘺，首先進行結腸造瘺改變糞道，保證了創(chuàng)面部位清潔，待炎癥水腫消退后視情況再作修補，可提高手術成功率。手術時間選擇是保證修復成功的關鍵。

[關鍵詞] 子宮全切除術；直腸陰道瘺； 結腸造瘺

[中圖分類號] R713.42；R713.32 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）26—0126—01

直腸陰道瘺（rectovaginal fistula）是指陰道后壁與直腸前壁之間的病理性通道，又稱糞瘺。由于病變部位局部解剖的特殊性和復雜性，往往導致患者難言的病痛，生活質量下降，陰道內(nèi)不潔易感染。婦科子宮切除術后延期發(fā)生直腸陰道瘺是一種臨床上少見的損傷，但危害性很大，患者要求迫切，臨床醫(yī)生如何選擇手術時機及治療方案較難決策。本文報道2例子宮全切術術后延期發(fā)生的直腸陰道瘺，采用了兩種方案治療，出現(xiàn)了不同的后果，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

例1 張某，女，32歲，農(nóng)民，身高152 cm，體重72 kg。因月經(jīng)時下腹疼痛5年以多發(fā)性子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥于2010年3月24日在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全切除術，術前常規(guī)灌腸，術中探查子宮活動差，子宮直腸正常界限不清，在分離后壁時沿子宮漿膜內(nèi)側鈍性漸次分離，子宮切除后此創(chuàng)面粗糙，有滲血，經(jīng)雙極電凝止血后用0號可吸收線8字縫合兩針。術后第3日通氣，第4日排稀便，伴少量黏液，之后便秘，口服果導片（每日2片），第8日解成型大便，排便時感會陰部疼痛，便后正常。復查血、尿常規(guī)正常后出院。第10日上午排便時糞便從陰道內(nèi)流出再次返回醫(yī)院。查：生命征平穩(wěn)，腹平軟，切口Ⅰ期愈合，全腹無壓痛，無肌衛(wèi)及反跳痛，腸鳴音正常，擴開陰道見有黃色稀便自陰道殘端流出，B超盆腔未見異常，用紗布放于陰道內(nèi)，亞甲藍2 mL稀釋成10 mL直腸注射，3 min 后取出紗布見藍染，考慮：直腸陰道瘺。纖維直腸鏡檢查見距肛門6.5 cm處1.5×2.3 cm2橢圓形創(chuàng)口，周圍充血水腫，有少量膿胎。4月8日在全麻下行結腸造瘺，術后每日清洗陰道，康復新稀釋液灌腸，外加抗炎、補液治療，住院20 d。3個月后復查纖維結腸鏡：創(chuàng)口已愈合，直腸黏膜見少量點狀充血。亞甲藍直腸注射陰性。5個月后復查上述檢查正常，回納造瘺結腸。隨訪至今排便正常。

例2 姜某，女，36歲，農(nóng)民，身高160 cm，體重56 kg，月經(jīng)血過多半年，B超示子宮下段后壁肌瘤于2010年10月在某醫(yī)院行陰式子宮切除術，術后第2日腹脹，第4日排稀便，自覺有氣從陰道排除，第5日排便時有稀大便自陰道流出，擴開陰道，見較多糞便殘留，清洗后未見破口，纖維結腸鏡檢見距肛門5.6 cm處1 cm2左右不規(guī)則創(chuàng)面，周圍充血。經(jīng)清潔陰道、直腸、碘伏消毒后經(jīng)肛門用0號可吸收線分肌層及黏膜層修補縫合。術后禁食3 d、抗炎、補液，修補術后第13 d糞瘺再發(fā)，腸鏡見創(chuàng)口周圍組織增生、充血、水腫明顯，予加強營養(yǎng)，便后清潔陰道。3個月后在骶管麻醉下經(jīng)肛門作瘺道切除，修補直腸。術后禁食4 d。住院12 d，隨訪至今，陰道內(nèi)仍間斷有少量黏液膿性分泌物流出，因患者拒絕，未再做其他檢查。

2 討論

子宮切除術目前通常采取的方法是經(jīng)腹開放式手術、腹腔鏡下子宮切除、陰式子宮切除術，臟器創(chuàng)傷的發(fā)生率低，尤對直腸損傷的報道較少[1—2]。但在生殖道惡性腫瘤、子宮過大肌瘤，尤其是下段后壁肌瘤及子宮活動受限、周圍組織粘連者仍可能發(fā)生[3]。本文中第2例為子宮下段后壁肌瘤，選擇陰式子宮切除，術中可能因牽拉子宮，損傷直腸漿肌層，腸壁變薄弱，術后腹脹，腸內(nèi)壓增高，而致延期性穿孔。另1例盆腔粘連嚴重，選擇經(jīng)腹子宮切除，術中雖采取了預防直腸損傷的措施，直腸漿膜層創(chuàng)面予雙極電激止血及8字縫合后完成手術，未進一步檢查而遺漏。有資料示：如粘連嚴重、術中分離過多，手術完成時進行直腸注射亞甲藍或注氣實驗即可了解是否損傷周圍臟器及損傷程度，以便及時發(fā)現(xiàn)修補。

直腸陰道瘺表現(xiàn)為糞便從陰道排出，也有極小瘺口，雖未見糞便，但有陰道排氣存在，術后認真觀察，仔細詢問，診斷不難。如可疑，可在窺陰器暴露下看到，或用子宮探子探查陰道瘺口，指端在肛門內(nèi)觸及探子頭可明確，也可用亞甲藍10 mL直腸注射，陰道內(nèi)放入紗布，幾分鐘后取出，觀察是否藍染。此法對較小瘺口，術后愈合與否的觀察簡單易行[4]。纖維結腸鏡能較直觀地觀察到創(chuàng)傷部位、大小、形態(tài)、術后情況，對確定治療方案尤為重要，針對較小的破損可能會出現(xiàn)遺漏。

對醫(yī)源性直腸損傷，術前有腸道準備，可行創(chuàng)口一期縫合或加結腸造瘺；對延期性直腸陰道瘺，手術時間選擇是手術成功的關鍵，切忽因患者迫切要求而勉強手術。可先進行乙狀結腸造瘺，一般需3個月后，瘺口大時要等6個月以后，所有炎癥消退，瘢痕軟化再進行修補，修補后再等3個月以上，瘺口完全愈合后回納造瘺結腸[5—6]。第1例采用此三步走，結腸造瘺后3月復查，瘺口自行愈合；另一例發(fā)現(xiàn)糞瘺后勉強修補未愈，為后續(xù)治療帶來很大困難，此教訓深刻。

[參考文獻]

[1] 包桂蘭.陰式子宮全切術80例分析[J].世界醫(yī)藥，2009.11（1）：69.

[2] 孫靜芳，張波.改良非脫垂陰式子宮切除術86例臨床應用探討[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（1）：74.

[3] 華方方，梁武鳳. 大子宮陰式子宮切除36例臨床觀察[J]. 醫(yī)學信息：手術學分冊，2007，20（2）：120—121.

[4] 楊筆耕，王竹平. 大腸損傷處理中的一些問題[J]. 腹部外科雜志，1997，10（1）：33—34.

[5] 王景，鄭建宇，李小梅.淺談陰道直腸瘺的治療及瘺管切除分層縫合術的優(yōu)缺點分析[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（19）59—61.

[6] 劉彥.直腸陰道瘺的病因及治療[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（4）：201.

（收稿日期：2012—06—11）