[摘要] 目的 探討臨床資料的積累方法和經(jīng)驗(yàn)，從而提高診治能力及寫作水平。 方法 自我總結(jié)幾十年來臨床資料的積累方法和經(jīng)驗(yàn)，回顧整理、寫作與發(fā)表的歷程和體會(huì)。 結(jié)果 在19種醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表論文38篇；許多經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)被同行認(rèn)可，用于發(fā)表論文的參考文獻(xiàn)有32篇；有些文章編入了《內(nèi)科病治療薈萃》和《臨床少見病》著作中，系兩書的編著者之一。 結(jié)論 重視臨床資料的積累方法和經(jīng)驗(yàn)，有利于提高醫(yī)療水平，通過寫作發(fā)表，且能推廣應(yīng)用于臨床，才能體現(xiàn)臨床工作的價(jià)值和意義。

[關(guān)鍵詞] 臨床資料；積累；方法；寫作

[中圖分類號(hào)] R312 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673—9701（2012）26—0111—03

The realization of clinical data accumulate methods and experiences with writing

HE Zixiang

Department of Medicine， Nanlang Hospital of Zhongshan City， Guangdong Province， Zhongshan 528451， China

[Abstract] Objective To explore the accumulate methods and experiences of clinical date， to improve vocational work and write leve. Methods Onesef summary the clinical date accumulate methods and experiences from a great many years， to look back the course and realization of abjust publish. Results Publish thesis 38 etc. in the 19 kind medical periodical. Mumerous experience and theory use the clinic for person of same profession， and use materials historical document of thesis with 32 etc. Same thesis compile to The internal medicine treatment sumup and The clinic little disease，was one iditor for tow books. Conclusion Pay great attention to the accumulate methods and experiences of clinical date， to impeove vocational work level. Pass through writing， and publis for the extension in clinic use， and therefore find expression in the value and meaning of clinical work.

[Key words] Clinical date； Accumulation； Methods； Writing

臨床工作是醫(yī)生應(yīng)用醫(yī)學(xué)理論與技能診治患者的過程，是一門經(jīng)驗(yàn)性很強(qiáng)的科學(xué)，一個(gè)患者就是一個(gè)課題。認(rèn)真積累資料、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，是提高診療水平的根本。寫作、投稿和發(fā)表是學(xué)術(shù)交流與推廣應(yīng)用的方式，能使更多的同行認(rèn)可并應(yīng)用于臨床。筆者曾發(fā)表學(xué)術(shù)論文38篇，有32篇在同行發(fā)表論文的參考文獻(xiàn)中出現(xiàn)過。今年發(fā)現(xiàn)有的老師在一篇論文中應(yīng)用了筆者4～6篇論文為參考文獻(xiàn)，因此撰寫本文，并將臨床資料的積累方法、經(jīng)驗(yàn)及寫作體會(huì)簡(jiǎn)介如下，以供年青醫(yī)生參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①臨床醫(yī)療實(shí)踐：如特殊病例，誤診、漏診病例，疑難、復(fù)雜病例，病例分析；臨床用藥，療效觀察；查房、會(huì)診、管理；流行病學(xué)調(diào)查等資料的記錄。②讀書筆記：工作中遇見的難題或有關(guān)專題的進(jìn)一步研究，通過查閱專業(yè)書籍、期刊等文獻(xiàn)的資料記錄。

1.2 方法

①選用筆記本，記錄臨床工作中遇見問題、解決問題的經(jīng)過（原因、機(jī)理、方法、結(jié)果）的資料。②資料卡片，采用文摘卡片（文具商店有售），用以記錄查閱書籍、期刊等文獻(xiàn)的資料。③專題統(tǒng)計(jì)分析表（包括項(xiàng)目、內(nèi)容、要求等），用于療效觀察、流行病學(xué)等資料的記錄。④依據(jù)上述三項(xiàng)積累的資料，進(jìn)行整理、分類、系統(tǒng)性、理論性的寫作、投稿至相應(yīng)的期刊。

2 結(jié)果

先后在《臨床薈萃》、《臨床醫(yī)學(xué)》、《醫(yī)師進(jìn)修雜志》、《中華流行病學(xué)雜志》、《中國臨床醫(yī)生》、《中國全科醫(yī)學(xué)》、《中國基層醫(yī)學(xué)》、《廣東醫(yī)學(xué)》、《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》、《新藥與臨床》、《藥學(xué)實(shí)踐雜志》、《醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐》等19種期刊發(fā)表論文38篇（其中有21篇是在1992年以前不用版面費(fèi)時(shí)發(fā)表的）。許多文章被編入《內(nèi)科病治療薈萃》和《臨床少見病》兩書中，分別由黑龍江科技出版社和吉林科技出版社出版、發(fā)行，系兩書的編著者之一。有32篇論文的經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)被同行認(rèn)同，通過實(shí)踐得到認(rèn)可并用于發(fā)表論文的參考文獻(xiàn)。

3 討論

3.1 重視臨床經(jīng)驗(yàn)的積累是愛崗敬業(yè)的表現(xiàn)

醫(yī)學(xué)生走出校門，需要經(jīng)過實(shí)踐、理論學(xué)習(xí)、實(shí)踐、提高、再學(xué)習(xí)、再實(shí)踐、再提高、周而復(fù)始的循環(huán)過程。在踏踏實(shí)實(shí)的臨床實(shí)踐中掌握扎實(shí)的基本功，不斷提高自身素質(zhì)，才能取得較好的業(yè)績和有所成就。唐代名醫(yī)孫思邈在《大醫(yī)精誠》篇提出了習(xí)醫(yī)之人必須“博極醫(yī)源，精勤不倦”，以求精湛的醫(yī)術(shù)。我院把“大醫(yī)精誠”作為院訓(xùn)，而我們醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)以此作為愛崗敬業(yè)的追求目標(biāo)。這個(gè)過程，需要掌握學(xué)習(xí)、實(shí)踐的良好方法。此時(shí)，我們?cè)贉亓?xí)一下愛因斯坦成功的秘訣：W=X+Y+Z。W代表成功；X代表艱苦勞動(dòng)；Z代表少說空話，珍惜時(shí)間。記工作筆記和文獻(xiàn)資料卡片，積累資料，是一項(xiàng)艱苦的勞作。需要犧牲許多休息時(shí)間，貴在堅(jiān)持，筆者曾在三家醫(yī)院工作過，幾十年來從未間斷。做到老、學(xué)到老、積累到退休，需要愛崗敬業(yè)的精神。

3.2 臨床資料積累可使用筆記本、文獻(xiàn)資料卡和專題統(tǒng)計(jì)分析表

臨床資料積累的工作筆記是用來記錄實(shí)際工作中遇見的難題、復(fù)雜問題、病例、少見問題、病例和漏、誤診病例的原因、機(jī)理、解決方法及其結(jié)果。文獻(xiàn)資料卡（主要是專題卡）是用于記錄認(rèn)識(shí)和解決問題所查閱的文獻(xiàn)資料的理論依據(jù)，具有靈活方便、便于分類整理的優(yōu)點(diǎn)。記筆記、做卡片要注意以下幾點(diǎn)：①要一事一記，簡(jiǎn)明扼要，盡量用最少的文字，概括所記的內(nèi)容。②病例資料，內(nèi)容要真實(shí)，要記錄住院號(hào)，便于需要時(shí)查找；文獻(xiàn)資料卡，記錄應(yīng)與原意完全相同，要記錄作者、文題、年份、卷（期）和頁碼，書籍要記錄書名、出版地點(diǎn)、出版社、第幾版，便于寫作時(shí)應(yīng)用。③要及時(shí)記錄，一遇見特殊問題、有用資料，要跟隨記下，以免日后遺忘，尋找困難。④貴在堅(jiān)持，持之以恒，不要三天打魚，兩天曬網(wǎng)，否則資料不完整。專題統(tǒng)計(jì)分析表（包括項(xiàng)目、內(nèi)容、指標(biāo)、要求、結(jié)果、結(jié)論等），用于病例分析、療效觀察和流行病學(xué)調(diào)查等。

3.3重視臨床資料積累有利于提高業(yè)務(wù)水平和學(xué)術(shù)交流

積累資料能加深對(duì)實(shí)際問題的記憶和理論認(rèn)識(shí)，有利于提高業(yè)務(wù)能力和會(huì)診與病例討論的水平，并可發(fā)表與交流。筆者有如下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①遇見問題、認(rèn)識(shí)問題及其連續(xù)關(guān)注，曾遇見1例高血壓患者經(jīng)降壓治療無效，并有多尿、肌無力、低鉀血癥，經(jīng)會(huì)診后，考慮為：原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛），使用螺內(nèi)酯后血壓降至正常，血鉀恢復(fù)正常，癥狀消失。對(duì)本例住院經(jīng)過作了詳細(xì)的筆記，跟隨查閱了許多相關(guān)資料。還有利得爾氏綜合征（又名低腎素性高血壓綜合征），也有高血壓、低鉀血癥、低腎素血癥等表現(xiàn)。與原醛的鑒別要點(diǎn)是：本癥是低醛固酮血癥，而出現(xiàn)醛固酮增多樣表現(xiàn)，又有假性醛固酮增多癥之稱。積累一些資料之后，通過整理發(fā)表了《幾種以高血壓為突出表現(xiàn)的綜合癥》（臨床薈萃，1989年第7期）。關(guān)于原醛的資料一直關(guān)注至今，以往對(duì)高血壓伴低血鉀進(jìn)行分析，原醛的患病率占高血壓患者的0.4%～2.0%，近年來采用血漿醛固酮/血漿腎素活性比值對(duì)血鉀正常的高血壓患者進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)近10%以上[1]為原醛。②積累誤診、誤治的病例資料，豐富診治經(jīng)驗(yàn)，減少失誤。如嘔吐是一個(gè)癥狀，并非消化系統(tǒng)疾病特有的表現(xiàn)，已有早孕反應(yīng)、高血壓腦病、洋地黃中毒等誤診為急性胃炎的病例，往往是沒有認(rèn)真詢問病史所致。發(fā)表過《診治嘔吐病人不可掉以輕心》的文章（臨床醫(yī)學(xué)，1988年第8期）。又如流行性腦脊髓膜炎（流腦），突然煩躁不安，神志不清，經(jīng)脫水劑、呼吸興奮劑等治療無好轉(zhuǎn)，后來從舌根部取出蛔蟲一條后，病人才轉(zhuǎn)危為安。在實(shí)踐中逐步積累了與流腦相關(guān)的許多的資料，為臨床擴(kuò)大視野，少走彎路，撰寫了流腦的診治經(jīng)驗(yàn)性論文（醫(yī)師進(jìn)修雜志，1991年第2期）。還有急性腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛為突出表現(xiàn)的恙蟲病，體檢發(fā)現(xiàn)焦痂，經(jīng)用氯霉素后，以上癥狀消失，外斐氏反應(yīng)1：320而確診。因?yàn)榱⒖舜误w引起內(nèi)臟（包括腹膜）的普遍充血，炎性滲出而致腹膜炎表現(xiàn)，發(fā)熱、焦痂是診斷本病的重要線索，見《中國全科醫(yī)學(xué)》2001年第5期。③突發(fā)事件的資料積累，如1997年夏季，某廠發(fā)生一起成年人麻疹流行，來自5個(gè)省的民工，因?yàn)槲唇臃N過麻疹疫苗所致，與既往的成人麻疹癥狀比兒童嚴(yán)重的特點(diǎn)不同；全部病例癥狀較輕微，實(shí)驗(yàn)室資料也有其特點(diǎn)。經(jīng)抗病毒及對(duì)癥治療后均治愈出院，撰寫了《一起成人麻疹夏季局部流行的調(diào)查報(bào)告》發(fā)表在《中華流行病學(xué)雜志》1998年第2期。④病例分析、用藥處方分析的資料積累。

經(jīng)驗(yàn)積累、論文發(fā)表有利于學(xué)術(shù)交流與推廣應(yīng)用。多年來，已有32篇論文的理論和經(jīng)驗(yàn)被同行用于臨床而認(rèn)可，并用于發(fā)表論文時(shí)的參考文獻(xiàn)。今年在查閱資料時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)南方醫(yī)科大學(xué)陳樺等老師在《診治老年人急性膽囊炎若干問題的探討》[2]一文中，應(yīng)用了筆者4篇論文的理論和經(jīng)驗(yàn)，溫習(xí)如下：①腹痛、放射痛與冠心病心絞痛的診斷與鑒別診斷的經(jīng)驗(yàn)：老年人既往有心絞痛反復(fù)發(fā)作史，后又患上急性膽囊炎，出現(xiàn)右上腹痛，往往會(huì)考慮心絞痛的放射痛，并含服硝酸甘油疼痛可緩解，而誤診為心絞痛。在此要認(rèn)識(shí)到硝酸甘油能緩解疼痛的的不全是冠心病心絞痛[3]，因?yàn)槠鋵?duì)膽絞痛、食管炎、食管痙攣也可有效[4]。②老年人膽囊炎感染性休克：在擴(kuò)容、糾酸抗休克時(shí)期，應(yīng)注意老年人心功能較弱，輸入一定的液體量后，應(yīng)給予一次快速作用的洋地黃制劑[5]，以防心衰。③老年人膽囊炎的解痙止痛，應(yīng)注意男性老年人多數(shù)都有前列腺增生，如果應(yīng)用654—2、阿托品類藥物，會(huì)引起排尿困難或尿潴留，最好選用顱痛定等止痛劑[6]。黃氏今年發(fā)表的《老年人胃食管反流病72例診治體會(huì)》[7]一文，附筆者參考文獻(xiàn)6篇，其要點(diǎn)有：老年人劇烈胸痛就診時(shí)，一般都會(huì)考慮冠心病心絞痛，胃食管反流?。℅ERD）的胸痛與心絞痛非常相似，也可稱之為心絞痛性食管痛，容易誤診[3]；含服硝酸甘油也可有效[4]；入睡、平臥時(shí)胸痛加劇[8]，坐起和站立時(shí)絞痛有所減輕，是鑒別冠心病心絞痛的重要依據(jù)之一；老年人GERD有的表現(xiàn)為哮喘而誤診為支氣管哮喘，兩者并存時(shí)而GERD被漏診，當(dāng)哮喘難治時(shí)，雖無反流跡象，也可按GERD作為診斷性治療[9]，如有效可確診；老年人GERD應(yīng)用抑酸抗反流，配合促胃動(dòng)力藥，能獲得滿意療效，應(yīng)注意促胃動(dòng)力藥不宜與654—2合用，后者松弛平滑肌，藥理作用拮抗，作用抵消[10，6]。還有李氏[11]在用藥分析中也應(yīng)用了筆者的論文資料[10]。在參考文獻(xiàn)中可以看出，有些資料和論文發(fā)表的時(shí)間在7～8年，甚至10年以前，其理論和經(jīng)驗(yàn)仍在同行的應(yīng)用之中。積累與寫作通過期刊作為載體，進(jìn)行交流與推廣，必然體現(xiàn)了自己所做工作的價(jià)值和意義，也是為醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展做了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

3.4 寫作與投稿的體會(huì)

資料積累多了就可進(jìn)行分類整理，符合什么樣期刊，依據(jù)想投期刊的稿約要求開始寫作。根據(jù)資料內(nèi)容適合寫什么類型的文章，按照規(guī)定的格式要求去寫。臨床實(shí)踐類文章，診斷依據(jù)要充分，病例和數(shù)據(jù)要真實(shí)，重點(diǎn)要突出，你介紹的方法、經(jīng)驗(yàn)、觀點(diǎn)和理論，能使讀者看得懂、學(xué)得會(huì)、用得上。綜述類文章，讀書卡片積累的資料，就能派上用場(chǎng)。綜述是搜集資料、分析歸納、提煉觀點(diǎn)而寫成的文章，是一種再創(chuàng)造性的作品。寫作應(yīng)注意：①不得文字摘抄、堆砌，全盤端上，讀后不知要領(lǐng)；②不能把觀點(diǎn)強(qiáng)加給原著作者，如有不同觀點(diǎn)可作評(píng)議，但論據(jù)必須充分，讀后能分清原著作者與綜述作者的觀點(diǎn)；③博采眾議，兼容并蓄，多種不同的學(xué)說與觀點(diǎn)，要全面介紹。如新技術(shù)，既要介紹贊同意見，也要介紹反對(duì)意見；新藥介紹，作用與不良反應(yīng)都得全面介紹。文章寫好后，不要急于投出，要反復(fù)修改數(shù)遍。向什么刊物投稿在寫稿之前就要定好目標(biāo)，所寫文章的讀者對(duì)象，能在哪種期刊發(fā)表的可能性大，才能提高命中率。

綜上所述，只要有愛崗敬業(yè)的精神，重視臨床資料的積累，從點(diǎn)滴開始，貴在堅(jiān)持，積少存多，掌握一定的方法，有耕耘就有收獲。最后以魯迅先生的一句話作為結(jié)束語：“時(shí)間，每天得到的都是二十四小時(shí)，可是一天的時(shí)間給勤勉的人帶來智慧與力量，給懶散的人只能留下一片悔恨”。

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（收稿日期： 2012—07—02）