[摘要] 目的 評估手助腹腔鏡改良自制網(wǎng)袋腎捆綁術(shù)與開放手術(shù)治療腎破裂的療效與護理。 方法 收集我院30例腎破裂患者資料，采用改良自制網(wǎng)袋腎捆綁術(shù)，共分二組，組1：患者16例，選擇開放手術(shù)。組2：患者14例，選擇經(jīng)腹腔手助腹腔鏡途徑，比較兩組各項指標，評估其臨床療效與護理措施。 結(jié)果 手助腹腔鏡組手術(shù)完成率100%。微創(chuàng)組和開放組的腎切除率分別為1/14和1/16，兩組在平均出血量、平均飲食恢復時間、術(shù)后平均住院時間、1個月內(nèi)體重平均增加等方面有顯著差異。 結(jié)論 自制絲線網(wǎng)袋腎捆綁術(shù)治療腎破裂手術(shù)療效確切，而微創(chuàng)手術(shù)具有損傷小、出血量少、恢復快、體力恢復良好的優(yōu)勢，加強術(shù)前術(shù)后護理對促進腎破裂術(shù)后恢復作用明顯。

[關(guān)鍵詞] 腎破裂；延遲性保腎手術(shù)；手助腹腔鏡；自制絲線網(wǎng)袋

[中圖分類號] R692 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673—9701（2012）26—0050—03

Comparision of the clinical effects and nursing care of binding kidney with Home—Made string bag under minimally invasine surgery for renal rupture or open surgery

ZHANG Lingzhi YING Lili ZHENG Jinhui SU Yan LIN Yunqin LIN Feng CHEN Xiaobai YANG Jinxia HAN Zihua WANG Guanfu

Department of Urology， Taizhou Hospital Luqiao Branch in Zhejiang Province，Taizhou 318050， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effects and nursing care of binding kidney with home—made string bag under hand—assisted laparoscopy for renal rupture or open surgery. Methods Colleced 30 cases of patients with renal rupture.Using binding kidney with home—made string bag. They were divided into two groups，Group 1： 16 patients，by retroperitoneal open channels. Group 2： 14 patients， using hand—assisted laparoscopy by abdominal cavity channels.Compared with the indicators of the two groups， and assessed their clinical efficacies. Results Completion rate of the surgery of hand—assisted laparoscope group was 100%. Nephrectomy rates of Group 2 and Group 1 were 1/14 and 1/16.In the average amount of bleeding， the average time to resume diet，the average length of hospitalization after operation and the average increasing of body weight within one month，there were significant differences. Conclusion Binding kidney with home—made string bag is feasible and effective. Hand—assisted laparoscopic has the advantages of less bleeding and restore faster physical recovery.

[Key words] Renal rupture；Delayed retention kidney surgery；Hand—assisted laparoscope；Home—made string bag

我院自1997年開始采用不同類型的自制絲線網(wǎng)袋捆綁破裂腎，用于腎破裂的延遲性保腎手術(shù)中。自1997年2月～2006年6月行開放術(shù)式16例，另在2006年6月～2011年10月行手助腹腔鏡術(shù)式14例，具有止血效果確切、患腎切除率低、并發(fā)癥少的優(yōu)點，而兩者相比，后者兼有微創(chuàng)、體力勞動力恢復理想的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集、統(tǒng)計1997年2月～2011年10月30例腎破裂患者（根據(jù)《吳階平泌尿外科學》的診斷標準[1]確診），男25例，女5例，年齡14～60歲，平均38歲，按治療方式的不同分成兩組：組1共16例，采取開放手術(shù)用改良自制絲線網(wǎng)袋捆綁破裂腎臟；組2共14例，采取手助腹腔鏡術(shù)式用改良自制絲線網(wǎng)袋捆綁破裂腎臟。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開放手術(shù)方法 復核傷腎部位，健側(cè)臥位，氣管插管全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，開放11肋間切口，依次切斷腰部諸層肌肉，打開腎包膜，分離腎周圍，清除血腫，務(wù)使腎實質(zhì)裂口暴露良好，確認無腎切除指征后用導尿管牽拉來控制腎蒂。作適當外科止血處理后酌情選擇1號、2號、3號網(wǎng)袋，置入后展開網(wǎng)袋套住傷腎，完全覆蓋裂口，收緊、打結(jié)，包裹捆綁傷腎，為了防止縫合打結(jié)時撕裂傷腎，可再適量使用明膠海棉和可吸收止血紗布置于裂口表面打結(jié)處，迅速多處縫合完好處腎固有膜與網(wǎng)格，將預留長線交叉打結(jié)，再根據(jù)出血程度作適當修補，最后置入腰部引流管另戳口引出。

1.2.2 微創(chuàng)手術(shù)方法 必須選擇全身麻醉，于上腹部旁正中作一5 cm的小切口，依次切開進入腹腔，用自制袖套保持氣腹，用手助的方法先控制腎蒂，然后在完成腹腔鏡常規(guī)工作并暴露腎裂口確認無腎切除指征后改用血管夾來控制。以下步驟同開放手術(shù)。置入網(wǎng)袋后用腔鏡下操作結(jié)合手助的辦法迅速展開，套住，包裹捆綁傷腎，收緊并打結(jié)，迅速縫合，最后置入引流管從腹膜外引出，縫合腎包膜、腹膜以防止腸粘連。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組手術(shù)各項指標 對開放組和微創(chuàng)組術(shù)中手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后飲食恢復時間、術(shù)后住院時間、體重恢復情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況進行觀察記錄并作統(tǒng)計學處理。

1.3.2 護理 （1）術(shù)前絲線網(wǎng)袋制作方法、滅菌措施與網(wǎng)袋的改良 提前數(shù)天編織網(wǎng)袋，注意采用無菌的手術(shù)縫線20余根，一般選擇7號或9號絲線，根據(jù)我們的經(jīng)驗認為7號更合適，既有一定的牢固度，異物反應(yīng)罕見，4號牢固度不夠，9號以上有一定的異物反應(yīng)。另外還需注意應(yīng)戴無菌手套，按外科打結(jié)方法打結(jié)。仿照250 mL吊瓶用網(wǎng)袋的制作方法編織，具體方法參考我院陳曉白[2]、林云琴[3]的文獻報道。（2）術(shù)中護理配合——手助腹腔鏡自制袖套的制作 手助腹腔鏡除了合適的CO2氣腹外，尚需袖套來保持或調(diào)整氣腹，可選擇進口袖套，或者用自制袖套替代，根據(jù)我們數(shù)十例經(jīng)驗總結(jié)，自制袖套價廉物美，氣腹效果良好。制作過程應(yīng)特別注意無菌要求，一是現(xiàn)場制作，二是護士必須具有豐富的制作經(jīng)驗和手術(shù)配合經(jīng)驗。具體方法參考我院陳曉白[2]的文獻報道。（3）術(shù)后護理 ①術(shù)后開放組護理重點 因開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血較多，故更應(yīng)強調(diào)臥床休息對腎破裂開放手術(shù)療效的重要性，在術(shù)前3 d訓練床上大小便的基礎(chǔ)上，做好術(shù)后導尿管相關(guān)的護理（一般留置3～7 d）和床上大小便的宣教及管理。②術(shù)后微創(chuàng)（手助腹腔鏡）組護理重點 特別注意兩點：一是CO2氣腹的護理，主要是監(jiān)測呼吸頻率和深度，及時復查血氣分析并向值班醫(yī)師匯報，同時嚴密監(jiān)測心率，控制輸液速度，每1 h觀察1次尿量。二是無菌要求的持續(xù)觀察護理，尤其是體溫和其他感染跡象和相關(guān)細節(jié)的觀察。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用四格表法資料的Fisher確切概率法，P < 0.05為有統(tǒng)計學意義。計量數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，兩組間比較行t檢驗，P < 0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

見表1和表2。手助腹腔鏡組手術(shù)完成率100%，無中轉(zhuǎn)開放。其中1例無法有效止血，行腎切除，其余13例保腎手術(shù)成功；開放組1例術(shù)中見血腫巨大，清除血腫后見腎裂口呈星形，出血量較多，血壓下降，被迫行腎切除術(shù)。組2和組1的腎切除率分別為1/14和1/16，平均手術(shù)時間129.7±18.5 min（90～160 min）和120.4±12.8 min（90～180 min），平均出血量（不包括術(shù)前已有的腎周血腫的量）265.4±40.5 mL（100～800 mL）和454.8±37.6 ml（300～1000 mL），平均飲食恢復時間20.4±3.1 h（12～24 h）和36.5±4.7 h（24～48 h），術(shù)后平均住院時間12.5±1.9 d（10～14） d和16.8±2.7 d（14～21 d）。手助腹腔鏡組術(shù)后僅4例當晚用消炎痛栓塞肛后疼痛即緩解，開放組使用鹽酸哌替啶針50～200 mg或用硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。組1平均隨訪4.8年（3～10年），組2平均隨訪1.4年（0.4～3.0年），1個月內(nèi)體重平均增加分別為組1：—0.5±0.1 kg（—2～1 kg），組2：2.2±0.3 kg（2～4 kg），3個月后體重增加分別為組1：4.0±0.4 kg（3～6 kg），組2：4.5±0.6 kg（3～10 kg）。組2所有患者體力恢復良好，術(shù)后半年均能勝任日常工作與勞動，組1中5例一年后尚有腰部切口周圍酸脹，不能完全勝任體力勞動；除組1有1例術(shù)中損傷胸膜予縫合、1例術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫切口滲血予以清除血腫再次縫合外，兩組均未出現(xiàn)術(shù)后大出血、嚴重感染、尿漏等并發(fā)癥。術(shù)后3個月兩組所有病例均作IVU檢查，證實腎臟功能正常。

表1 兩組手術(shù)術(shù)中各項指標比較（x±s）

表2 兩組手術(shù)術(shù)后各項指標比較

3 討論

腎破裂應(yīng)該急診手術(shù)還是先予保守治療并密切觀察，目前爭議頗大[4—6]。一般認為急診手術(shù)腎切除率高，而保守治療則并發(fā)癥多。保守治療的主要并發(fā)癥是遲發(fā)型出血、腎性高血壓和嚴重感染，感染則會迅速地進一步損害腎功能甚至導致傷腎功能完全喪失[7—9]。另外臥床4周以上[10]會明顯增加費用，增加患者不必要的痛苦，并發(fā)癥亦會增多。屆時如不得已再作手術(shù)止血，則極易引起患者和家屬極大的不滿甚至激發(fā)醫(yī)患糾紛，因此延遲性保腎手術(shù)[5，7，10]的術(shù)式目前逐漸引起了重視并得到一些國內(nèi)外學者的推崇。比較合適的手術(shù)時機是損傷后第2～3天，此時病情已趨穩(wěn)定，經(jīng)過嚴密觀察和彩超、CT、MR等檢查已能排除腎蒂斷裂傷、腎粉碎傷或合并多臟器傷需急診手術(shù)的情況，而腎臟和周圍組織水腫又不顯著，是選擇該術(shù)式的最佳時機。

術(shù)式有普通縫合修補術(shù)、脂肪填塞修補術(shù)、腎部切術(shù)等，止血效果不一，腎切除率仍然較高。近年來隨著選擇性血管造影的應(yīng)用，血管栓塞術(shù)結(jié)合留置D—J管在止血、防止尿滲方面取得一定療效[11—13]，但仍有尿滲尿漏，如果止血失敗需多次止血，因設(shè)備昂貴，多次使用會顯著增加醫(yī)療費用，患方難以接受。

綜合考慮上述方法的利弊，近10年來我院采用第11肋開放切口行自制絲線網(wǎng)袋腎臟捆綁術(shù)16例，僅1例行腎切除。自制絲線網(wǎng)袋首先被我院用于腎下垂的開放懸吊固定術(shù)[14]和后腹腔鏡下自制絲線網(wǎng)袋腎懸吊固定術(shù)[15—16]，已成功施行30余例。在此基礎(chǔ)上，我們用改良自制絲線網(wǎng)袋行開放腎臟捆綁術(shù)治療腎破裂亦有16例經(jīng)驗。最長隨訪10余年，未發(fā)現(xiàn)自制絲線網(wǎng)袋任何副作用，無一例出現(xiàn)近遠期感染和腎性高血壓、腎功能損害。而且自制網(wǎng)袋捆綁腎臟止血效果確切，可以避免普通縫合法因反復縫合牽拉腎組織導致組織撕裂、裂傷進一步加重的弊端。

但作為腰部的開放手術(shù)，上述術(shù)式創(chuàng)傷較大的缺點也是顯而易見的。隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，繼腹腔鏡后腹腔鏡手助腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)已占據(jù)泌尿外科的主陣地[17]，手術(shù)適應(yīng)證也從擇期向亞急診拓展。Hernandz[18]等也報道利用腹腔鏡手術(shù)清除腹膜后巨大血腫，取得了較好的療效，作出了有益的嘗試。針對腎破裂患者應(yīng)用手助腹腔鏡技術(shù)采用主動的延遲性手術(shù)實驗證明是完全可行的。我院自2006年開始采用自制袖套手助腹腔鏡技術(shù)，價格低廉而氣腹效果良好，且能迅速到達手術(shù)部位，結(jié)合上述優(yōu)點及腎破裂保腎手術(shù)需迅速控制腎蒂、防止術(shù)中大出血的原則，我們將改良自制網(wǎng)袋腎捆綁術(shù)式和手助腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合，用于腎破裂的主動延遲性保腎手術(shù)治療上，比起急診手術(shù)具有腎切除率低、與被動保守治療相比具有并發(fā)癥少、遠期腎功能丟失鮮有發(fā)生的優(yōu)點，而與開放手術(shù)相比，兩者的手術(shù)時間雖無明顯差異，但手助腹腔鏡手術(shù)只需在上腹旁正中做一小切口，不需切斷腰部諸層肌肉，從表1、2中兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用、術(shù)后飲食恢復時間、術(shù)后1個月體重增加情況等數(shù)據(jù)比較，兩組有顯著差異（P < 0.01或P < 0.05）。手助腹腔鏡手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)和體力勞動力恢復理想的優(yōu)勢，更加值得推廣應(yīng)用。而我們自創(chuàng)的自制袖套亦具有實用、價廉特色，可部分代替昂貴的手助腹腔鏡進口設(shè)備，節(jié)約大量醫(yī)療資源，尤其適合急診外傷患者較多的縣級醫(yī)院。韓修武等[19]曾報道用單純捆扎法治療腎移植后自發(fā)性腎破裂獲得成功，但用自制網(wǎng)袋在手助腹腔鏡下治療外傷性腎破裂，除我院曾作初步報道外[2—3，20]，目前國內(nèi)外文獻罕見報道。

護理上在做好常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，應(yīng)特別注意以下幾點：1）加強床上大小便訓練，保持足夠的臥床時間，這是腎破裂出血恢復的基礎(chǔ)。2）加強自制網(wǎng)袋制作與應(yīng)用過程中的無菌觀念，這是預防感染和保證遠期療效的關(guān)鍵。3）術(shù)后護理側(cè)重在三管護理（導尿管、雙J管、腰部引流管）和并發(fā)癥（墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、壓瘡）的預防性護理。4）微創(chuàng)手助腹腔鏡手術(shù)需術(shù)中護理配合，護理人員需加強這方面的訓練與配合。5）微創(chuàng)組術(shù)后尚需加強腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預防性護理。

總而言之，加強術(shù)前術(shù)后護理與術(shù)中配合，也是自制網(wǎng)袋捆綁術(shù)治療腎破裂不可缺少的一環(huán)，尤其在手助腹腔鏡手術(shù)中，加強護理對腎破裂術(shù)后恢復作用明顯。

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（收稿日期：2012—05—07）