摘 要 教學(xué)藥歷是臨床藥師在校教學(xué)和畢業(yè)后規(guī)范化培養(yǎng)階段需要書寫的重要醫(yī)療文書。正確書寫教學(xué)藥歷有助于培養(yǎng)臨床藥師的臨床思維，積累臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，鍛煉其書面表達(dá)能力，也是帶教老師指導(dǎo)和修改的依據(jù)。作者作為臨床醫(yī)生根據(jù)自身在臨床工作中書寫醫(yī)療病歷的感悟，并結(jié)合帶教臨床藥師的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就臨床藥師書寫教學(xué)藥歷中存在的幾個(gè)問題，如對(duì)教學(xué)藥歷的思想認(rèn)識(shí)、寫作過程、書寫內(nèi)容和文字表達(dá)等幾個(gè)方面進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 教學(xué)藥歷 書寫

中圖分類號(hào)：R192；G64 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533(2012)13-0034-03

藥歷是臨床藥師的一項(xiàng)重要工作記錄，有教學(xué)藥歷和工作藥歷之分。教學(xué)藥歷是臨床藥師在實(shí)習(xí)和畢業(yè)后規(guī)范化培養(yǎng)階段書寫的重要文書，正確書寫教學(xué)藥歷有助于培養(yǎng)臨床藥師系統(tǒng)的臨床思維，督促其理論學(xué)習(xí)，養(yǎng)成理論聯(lián)系實(shí)際的習(xí)慣；還可以幫助藥師積累臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，鍛煉書面表達(dá)能力，同時(shí)還可作為帶教老師指導(dǎo)和修改的依據(jù)[1]。

我院自2006年成為衛(wèi)生部科教司首批19個(gè)臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地之一后，進(jìn)行了一系列臨床藥師教學(xué)方法的探索。筆者作為臨床醫(yī)生，在見習(xí)、實(shí)習(xí)以及畢業(yè)后的臨床輪轉(zhuǎn)階段曾經(jīng)大量書寫大病史，深深體會(huì)到書寫大病史對(duì)臨床醫(yī)生終生工作的意義。結(jié)合帶教臨床藥師的體會(huì)，現(xiàn)就臨床藥師在書寫教學(xué)藥歷中存在的幾個(gè)問題進(jìn)行具體闡述，供臨床藥師及臨床藥學(xué)師生參考。

1 思想認(rèn)識(shí)上存在的問題

1.1 沒有區(qū)別工作藥歷和教學(xué)藥歷

工作藥歷是臨床藥師所記錄的具體病例個(gè)體化藥物治療的日常醫(yī)療文書。通過工作藥歷還能體現(xiàn)藥師的作用和價(jià)值、考核藥師工作質(zhì)量以及提供教學(xué)科研的資料。

教學(xué)藥歷是臨床藥師在見習(xí)、實(shí)習(xí)和畢業(yè)后規(guī)范化培養(yǎng)階段需要書寫的重要文書，相當(dāng)于醫(yī)生寫的大病史。臨床藥師所管床位的每個(gè)病例都應(yīng)建立教學(xué)藥歷。教學(xué)藥歷寫作的項(xiàng)目是固定的，比工作藥歷全面。如同醫(yī)生寫的大病史要比入院錄項(xiàng)目多，內(nèi)容更全面和系統(tǒng)。

1.2 沒有認(rèn)識(shí)到教學(xué)藥歷的重要性

認(rèn)真完成每一份教學(xué)藥歷，在培養(yǎng)和學(xué)習(xí)階段盡可能多地書寫教學(xué)藥歷對(duì)臨床藥師終生的職業(yè)生涯都有著非常重要的意義。首先，為了完成一份完整的教學(xué)藥歷，需要臨床藥師全面了解患者的病情及治療，詳細(xì)分析其治療方案，同時(shí)還要予以藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥指導(dǎo)等。邊問邊想，邊看邊想，邊想邊寫，系統(tǒng)的臨床思維習(xí)慣和程序就在這種潛移默化中逐漸養(yǎng)成。其次，在建立教學(xué)藥歷時(shí)，需要分析藥物治療方案的科學(xué)性和合理性，這需要理論依據(jù)來支持。因此看教科書、查閱文獻(xiàn)和指南等相關(guān)資料是必不可少的。臨床藥師在臨床實(shí)踐過程中，發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的或潛在的問題，并用所學(xué)的或所查詢到的藥學(xué)知識(shí)（如藥劑學(xué)知識(shí)、藥理學(xué)知識(shí)等）指導(dǎo)臨床用藥[2，3]，則是理論聯(lián)系實(shí)際的過程。因此，書寫教學(xué)藥歷是督促臨床藥師理論學(xué)習(xí)，培養(yǎng)理論聯(lián)系實(shí)際的重要方法。最后，書寫教學(xué)藥歷有助于臨床藥師積累臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)過分析提出自己的觀點(diǎn)和建議，再在實(shí)踐中驗(yàn)證觀點(diǎn)和建議的合理性、可行性及有效性。正是通過這樣的不斷歸納、總結(jié)、檢討、反思和升華，反復(fù)的從理論到實(shí)踐再從實(shí)踐到理論的錘煉，才能獲得真知灼見，逐漸積累起成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。

1.3 沒有認(rèn)識(shí)到書寫教學(xué)藥歷是臨床藥師的基本功

書寫教學(xué)藥歷是臨床藥師必須具備的基本功之一，也是書寫其它醫(yī)療文書或臨床文章的鋪墊。恰如書寫大病史是臨床醫(yī)生的基本功一樣。醫(yī)生從五年制本科的第三年上診斷學(xué)時(shí)開始寫大病史，一直寫到畢業(yè)后固定?？?，中間寫過多少大病史，又接受了上級(jí)醫(yī)生多少次修改和批評(píng)?一個(gè)年輕醫(yī)生臨床思路清楚與否、工作認(rèn)真與否；有無出息、有無前途，從病歷中一定能看出一二。目前臨床藥師各種醫(yī)療文書的書面表達(dá)能力普遍不及臨床醫(yī)生，與教學(xué)藥歷的書寫不夠多、帶教老師的修改不夠認(rèn)真都有一定關(guān)系。

1.4 沒有認(rèn)識(shí)到書寫教學(xué)藥歷是重要的學(xué)習(xí)手段和途徑

通過書寫教學(xué)藥歷，學(xué)員會(huì)發(fā)現(xiàn)自己在理論知識(shí)、病情把握以及用藥學(xué)知識(shí)指導(dǎo)用藥等方面的不足。就會(huì)促使臨床藥師深入臨床，接觸病人；就會(huì)去尋找資料，學(xué)習(xí)理論；就會(huì)開動(dòng)腦筋，學(xué)以致用，不斷提高自己的臨床用藥能力。教學(xué)藥歷不僅可反映臨床藥師的治學(xué)態(tài)度、理論水平、書面表達(dá)能力、臨床處理能力以及學(xué)術(shù)思想和觀點(diǎn)，帶教老師還能根據(jù)教學(xué)藥歷對(duì)學(xué)員進(jìn)行有的放矢的指導(dǎo)。

2 寫作過程中存在的問題

2.1 回顧性寫，甚至出院后寫

教學(xué)藥歷不與病人的病情和治療同步，事后追記寫成回憶錄，或?yàn)榱藨?yīng)付檢查或考核，臨時(shí)抱佛腳地把已經(jīng)出院的臨床病歷拿來復(fù)制，這樣書寫教學(xué)藥歷收效甚微。必須眼看耳聽心想手寫，把治療方案的分析、修改或終止，藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果的分析（療效、不良反應(yīng)、治療的執(zhí)行情況等），出院帶藥等都及時(shí)記錄在教學(xué)藥歷上，體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)。

2.2 照抄臨床醫(yī)生書寫的病歷

雖然教學(xué)藥歷與醫(yī)療病歷存在諸多相似之處，但側(cè)重點(diǎn)各有不同，尤其是教學(xué)藥歷的病程錄和出院記錄如照抄醫(yī)療病歷就不能顯示臨床藥師的特長和優(yōu)勢(shì)。治療原則、藥物治療方案、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、用藥指導(dǎo)等均是教學(xué)藥歷中首次病程錄所應(yīng)討論的重點(diǎn)；總結(jié)住院過程中藥物治療的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出出院帶藥和用藥指導(dǎo)意見，以及出院后的隨訪要求則是教學(xué)藥歷的出院記錄的側(cè)重點(diǎn)。上述內(nèi)容在醫(yī)療病歷中的記錄是不夠詳細(xì)的。

2.3 不看病人或不看書

臨床藥師光看書不看病人或者光看病人不看書都不能寫出優(yōu)秀的教學(xué)藥歷。臨床藥師在為患者建立教學(xué)藥歷時(shí)，需要分析藥物治療方案的科學(xué)性和合理性，就需要看教科書和指南，看參考書和查閱文獻(xiàn)。但是只看書不看病人則容易犯理論脫離實(shí)際的毛病，臨床藥師還要通過問診、查閱患者資料，根據(jù)病情特點(diǎn)來制定個(gè)體化的治療方案。做到具體病人具體分析，具體病人具體處理。

2.4 不開動(dòng)腦筋

臨床藥師在書寫教學(xué)藥歷時(shí)要積極開動(dòng)腦筋，要做到“邊寫邊想”。書寫首次病程錄時(shí)，需要結(jié)合患者的年齡、主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物不良反應(yīng)史等想一想患者目前的治療措施和治療方案是否合理？結(jié)合患者的伴發(fā)癥、伴隨用藥、生活習(xí)慣、工作性質(zhì)和特點(diǎn)等想一想當(dāng)前的治療方案是否還可以優(yōu)化？在書寫病程錄時(shí)，臨床藥師要想一想藥物的療效如何？當(dāng)療效不佳時(shí)要想一想是因?yàn)椴∏檫M(jìn)展、治療方案有缺陷還是治療方案執(zhí)行不良？當(dāng)臨床表現(xiàn)發(fā)生變化時(shí)要想一想是病情所致還是藥物的不良反應(yīng)？應(yīng)當(dāng)如何調(diào)整治療方案、更新藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃和用藥指導(dǎo)？在書寫出院記錄時(shí)應(yīng)想一想本次住院藥物治療的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)是什么？想一想出院帶藥的種類和數(shù)量，如何進(jìn)行用藥指導(dǎo)，如何隨訪。

3 書寫內(nèi)容上存在的問題

3.1 沒有突出重點(diǎn)

教學(xué)藥歷應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)寫有關(guān)用藥的內(nèi)容，寫有益于患者診治的內(nèi)容，寫有助于提高臨床藥師知識(shí)和能力的內(nèi)容，尤其要寫臨床醫(yī)生不寫、少些或難寫的內(nèi)容。例如醫(yī)療病歷中藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥指導(dǎo)的內(nèi)容寫得就很少，用藥依從性的觀察和出院隨訪要求也不夠詳細(xì)。

3.2 沒有精彩的內(nèi)容

寫得如同白開水，淡而無味，或?qū)懗闪魉~，不吸引眼球。沒有展示治療矛盾及其處理，治療風(fēng)險(xiǎn)及其規(guī)避，病源性或藥源性的鑒別，醫(yī)生觀點(diǎn)和藥師觀點(diǎn)的分歧、沖突、求同和存異。

3.3 沒有寫出藥師參與情況和其效果

不寫臨床藥師參與臨床團(tuán)隊(duì)的情況，甚至整篇教學(xué)藥歷沒有一點(diǎn)臨床藥師的聲音。其實(shí)，臨床藥師在參與臨床查房、討論治療方案、制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃和指導(dǎo)用藥的過程中，都可以與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通和交流，并提出建議，臨床醫(yī)生是否接受，獲得了什么樣的效果。這些都可記錄在教學(xué)藥歷中。臨床藥師對(duì)患者做了什么教育或指導(dǎo)，效果如何，也應(yīng)記錄在教學(xué)藥歷中。

3.4 存在錯(cuò)誤觀點(diǎn)

教學(xué)藥歷會(huì)顯示學(xué)員的一些錯(cuò)誤觀點(diǎn)，帶教老師應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正。如有學(xué)員在教學(xué)藥歷中寫到“哮喘急性發(fā)作大多由感染引起”，由此引申到“哮喘急性發(fā)作期大多需用抗生素”的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。也有將“布地奈德霧化吸入的局部抗炎作用”寫成“局部擴(kuò)張支氣管作用”[4]。

4 文字表達(dá)上存在的問題

臨床藥師書寫教學(xué)藥歷要求做到格式規(guī)范、語句通順、用詞恰當(dāng)、內(nèi)容精煉、邏輯性強(qiáng)等。臨床藥師在開始書寫教學(xué)藥歷時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)語序混亂、繁瑣重復(fù)、語句生澀難懂、不規(guī)范用詞、錯(cuò)別字多以及標(biāo)點(diǎn)符號(hào)錯(cuò)誤等問題。臨床藥師的書面表達(dá)能力只有通過反復(fù)書寫教學(xué)藥歷和帶教老師認(rèn)真修改才能得以提高。

參考文獻(xiàn)

[1] 葉曉芬， 蔡映云， 呂遷洲. 臨床藥師教學(xué)藥歷的重點(diǎn)內(nèi)容[J]. 中國新藥雜志， 2010， 19(7): 638-640.

[2] 葉曉芬， 蔡映云， 呂遷洲. 用藥劑學(xué)知識(shí)指導(dǎo)臨床用藥[J]. 中國藥學(xué)雜志， 2008， 43(14): 1108-1109.

[3] 葉曉芬， 蔡映云， 呂遷洲. 用藥理學(xué)知識(shí)指導(dǎo)臨床用藥[J]. 中國臨床藥學(xué)雜志， 2010， 19 (4): 248-250.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2008， 31(3): 177-185.

（收稿日期：2012-03-31）