前不久,中國工程院院士戴尅戎在一次電視節(jié)目中說“全世界193個國家中,只有二十幾個國家看病要錢!”這句話伴隨著人們對當下“看病貴”、“亂開藥”、“天價藥”等現(xiàn)象的憤慨,迅速在網(wǎng)上流傳。為此,人民日報日前做了調查,以全球70多個國家的醫(yī)療制度為藍本,發(fā)現(xiàn)只有古巴實行真正意義上的全民免費醫(yī)療,即患者看病無需花任何費用。而人們通常提到的“免費醫(yī)療”國家,或多或少還是要支付一定費用。
那么“免費醫(yī)療”在世界上到底是不是一種普遍的模式?全民免費醫(yī)療是不是等同于醫(yī)療的計劃體制?
英國時移勢易
問題日益突出
英國的全民健康服務是全世界最大的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,服務范圍涵蓋了從預防到康復、從孕檢到臨終護理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫(yī)療保健服務。所有英國合法居民都有權利基本上免費享受NHS(英國健康醫(yī)療服務體系)的服務。所謂“基本上免費”,是指民眾在看病治病時還需要支付小額費用,主要是用于購買處方藥。
作為最大的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,英國免費醫(yī)療的模式是:政府把醫(yī)療保險作為完全的公共產品來對待,醫(yī)療保險資金主要通過稅收的方式來籌措,同時由政府財政來負擔大部分的醫(yī)療費用。政府在每年的財政預算中安排好醫(yī)療保險基金支出,將醫(yī)療保險基金直接撥給有關部門或公立醫(yī)院使用。
這種模式的好處在于,實現(xiàn)了全民享有和消費醫(yī)療資源的相對公平,國家統(tǒng)籌也在一定程度上提升了使用效率。
然而,在這種類似計劃經濟的體系中,也存在著這種體系固有的缺點,從人浮于事、服務低劣、看病排長隊到以月年計、浪費驚人,這些弊端無論在英國的“國民衛(wèi)生體系”還是在中國的舊公費醫(yī)療中,都同樣令人厭煩、令人頭痛。
在英國,病人到公立醫(yī)院看病轉診、預約等待時間太長,有的手術可能要等幾個月、一年甚至更長時間。有患者曾因為牙齦發(fā)炎去診所看病,在預約處一問,已經約到兩個星期以后。很多病人為了及時治療只得選擇高價私立醫(yī)院,造成個人醫(yī)療開支增加。
美國商業(yè)保險模式
美國是世界上人均醫(yī)療費用最高的國家。目前估計,美國醫(yī)療衛(wèi)生支出大約占全國GDP的15.2%,在所有聯(lián)合國成員國中僅次于馬紹爾群島,位居第二位。2007年,美國的醫(yī)療支出達到2.26萬億美元,人均7439美元。作為自由資本主義的典型代表,美國在醫(yī)保方面長期實行以商業(yè)保險為主,以政府、社會保障為輔的模式。
商業(yè)醫(yī)療保險的優(yōu)點是參保人可以根據(jù)自己的需要獲得高質量、有效率的醫(yī)療服務。但這種主要依靠市場機制調節(jié)的制度很難保證醫(yī)療資源的公平分配,這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保,公平性存在缺陷。
正因如此,修改醫(yī)保模式一直是美國政壇的熱點話題。
發(fā)展中國家的免費醫(yī)療
很多人喜歡舉出印度實行“全民免費醫(yī)療”的例子,并發(fā)出諸如“印度能、為什么中國不能”的議論,但殊不知,由于政府在公立醫(yī)療機構中的投入太少,“全民免費醫(yī)療”在印度實際上只是一個花瓶。印度建立了“全民免費醫(yī)療”制度,但其民眾看病治病時基本上無法免費,還要自己從口袋里支付大約70%的醫(yī)藥費用。
一些發(fā)展中國家,如波蘭、拉脫維亞、立陶宛、愛沙尼亞等國,實行強制醫(yī)療保險或復合型醫(yī)療保險,醫(yī)療保險費由單位替員工繳納,個人不需繳保費,在公立醫(yī)院看病時基本免費,但特殊病種的手術費、醫(yī)藥費需個人承擔。
阿根廷、印度尼西亞等國實行醫(yī)療保險制度,個人支付部分保費,看病時自付部分費用。
南非采取免費醫(yī)療和醫(yī)保相結合的方式,低收入者可免費在公立醫(yī)院就醫(yī),如到醫(yī)療條件好的私立醫(yī)院看病則需自己購買醫(yī)療保險。
實際上,不管哪種模式,其實質都是積累預付款用于衛(wèi)生保健,只不過有些是用征稅的形式積累,有些通過社會保險,有些通過商業(yè)保險,有些通過儲蓄積累。
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全民免費醫(yī)療只是一種理想狀態(tài)
根據(jù)《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù),在全世界193個國家的衛(wèi)生費用支出中,個人衛(wèi)生支出為零的國家一個也沒有,也就是說,沒有一個國家個人看病是不花錢的。人們平日認為免費醫(yī)療的國家,如英國、日本、美國、印度等,2007年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例分別為18.3%、18.7%、54.5%、73.8%。
對此,世界銀行從事公共衛(wèi)生研究的專家張碩表示:“不存在完全不花錢的免費醫(yī)療,討論免費醫(yī)療服務時應對其免費的范圍、內涵、空間作出界定?!?/p>
事實上,實行全民完全免費醫(yī)療只能是一種理想狀態(tài)。醫(yī)療服務如果完全免費,人們付出的邊際成本幾乎為零,醫(yī)療需求將大量釋放,勢必造成資源浪費、醫(yī)療費用高速增長,造成巨大財政壓力。
“免費醫(yī)療”只是醫(yī)療保險中的一種,目的都是通過“多方負擔”的方式減輕醫(yī)療成本對民眾的壓力。然而,這種公共產品的定價也存在“誰受益,誰付費”的原則,并非絕對公平就是最佳的制度。
隨著社會發(fā)展,各個國家都在進行醫(yī)療改革,調整原有的醫(yī)保模式。例如,英國醫(yī)改就針對其效率低下的弊病,以市場化為指導,盡量減少政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的作用,在醫(yī)療服務體系中實行進一步的管辦分離。而美國醫(yī)改則主要增加政府和社會作用,以讓醫(yī)保變得更加普及。
醫(yī)療保障被認為是世界性難題,考驗著政府的經濟承受能力、制度創(chuàng)新能力。希望隨著公立醫(yī)院改革、基本藥物制度和大病救助體系的完善,老百姓的看病負擔能進一步減輕。