摘要：醫(yī)療保險是國家為了緩解人民群眾看病貴、看病難問題，所提出的一項惠民措施，對保證參保人群身體的健康具有重要的推動作用。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險費用逐漸上升，已經(jīng)影響了我國醫(yī)療保險基金運行的效率，因此，相關(guān)工作人員必須對醫(yī)療保險費用的影響因素進(jìn)行全面地分析，并思考在醫(yī)療保險費用控制工作中所存在的問題，以為提出更好的醫(yī)院保險費用控制策略奠定基礎(chǔ)。本文將以醫(yī)療保險費用影響因素的路徑作為探討的出發(fā)點，重點探討提高醫(yī)療保險費用控制效率的策略，以供相關(guān)工作人員參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險費用；影響因素；路徑；控制策略

醫(yī)療保險費用的增長，受到各種因素的影響，如參保患者的年齡、病況，提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平、收費標(biāo)準(zhǔn)等等，都將對醫(yī)療保險費用產(chǎn)生直接或者間接的影響。這些影響因素之間相互聯(lián)系，具有復(fù)雜性與層次性的特點，只有明確醫(yī)療保險費用影響因素極其影響路徑，這樣才能夠為控制醫(yī)療保險費用提供參考。另外，相關(guān)工作人員還必須提高對醫(yī)療保險費用控制中存在問題的認(rèn)識，針對問題提出有效的醫(yī)療保險費用控制策略，以提高控制效率，保證我國醫(yī)療保險體制的有序、有效運行。

一、現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險費用過高的成因

改革開放以來，我國社會建設(shè)以及市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平得到進(jìn)一步的提高，更多的人民群眾認(rèn)識到醫(yī)療保險的重要性，積極參與到醫(yī)療保險中來，促進(jìn)了我國醫(yī)療保險機(jī)制的高速運行。但是，隨著人們消費觀念的轉(zhuǎn)變以及消費水平的提高，醫(yī)療保險費用也隨之迅速攀升，逐漸影響了醫(yī)療保險基金的運行效率。

對于醫(yī)療保險費用過高的成因，主要可以分為從參保患者、提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、保險機(jī)構(gòu)三方面進(jìn)行分析。（1）參?；颊呤怯刹煌A層的人民群眾所組成的，其就醫(yī)的自付比例也有所差異。很多參?；颊呔歪t(yī)的自付比例較低，便忽視了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用，盲目地多開藥、開貴藥，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，給其他病人的就醫(yī)帶來困難，同時也增加醫(yī)療保險費用；（2）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對數(shù)是指醫(yī)院，醫(yī)院在進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生工作過程中，對醫(yī)療技術(shù)、治療手段等的控制效率不高，造成參?；颊叨啻芜M(jìn)行非必要的醫(yī)療檢查，增加了醫(yī)療保險費用。同時，一些醫(yī)院在藥品管理上存在缺陷，部分醫(yī)生為了獲得自身的經(jīng)濟(jì)效益而對參?；颊叨嚅_藥、開貴藥，使其醫(yī)療保險費用逐漸增加。另外，還有一些醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收費未按照國家規(guī)定的執(zhí)行，存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費過高的問題，也將造成醫(yī)療保險費用過高的問題；（3）提供保險服務(wù)的機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險費用過高也負(fù)有一定的責(zé)任，主要表現(xiàn)在過度重視醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，忽視了醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督工作，使醫(yī)療保險制度的落實不到位，從而出現(xiàn)醫(yī)療保險費用過高的問題。

二、醫(yī)療保險費用影響因素的路徑探討

曾有人針對某醫(yī)院醫(yī)療保險費用進(jìn)行調(diào)查研究，根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)院10000例醫(yī)療保險報銷相關(guān)信息中，有不同的因素直接或者間接地影響醫(yī)療保險費用的增長。

根據(jù)病患性別不同，女性參?；颊哒?5.37%，男性參保患者占54.63%；根據(jù)病患年齡不同，50歲到80歲之間的病患所占比例最大，達(dá)到總參保患者人數(shù)的72.45%；以上兩點是屬于影響醫(yī)療保險費用的外生變量，除此之外，還有參?；颊咦≡捍螖?shù)，醫(yī)療類別（如，是否需要手術(shù)與輸血），疾病類型等，都是在外生變量的范疇之內(nèi)。這些因素對醫(yī)療保險費用的增長是具有一定正向影響的。如，參保患者在治療過程中，接受了手術(shù)與輸血，那么其所產(chǎn)生的醫(yī)療保險費用則會相應(yīng)增加；如果其疾病嚴(yán)重程度較高，那么治療疾病所耗費的醫(yī)療衛(wèi)生資源就會相應(yīng)增加，并將導(dǎo)致醫(yī)療保險費用的增加。如參?；颊哌x擇三級以上醫(yī)院就醫(yī)，那么由于醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生水平較高，相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用也會增加，同樣將增加病患的醫(yī)療保險費用。

除了外生變量之外，影響醫(yī)療保險費用還有內(nèi)生變量。病患個人所承擔(dān)醫(yī)療費用的比例是影響醫(yī)療保險費用變化的最直接因素，同比條件下，個人承擔(dān)比例越小，其醫(yī)療保險費用越高；在這10000例病患中，醫(yī)療保險費用在萬元以下的病患多，占總?cè)藬?shù)的71.98%，而消費醫(yī)療保險費用在5萬元以上的病患則只占1.72%；另外，在內(nèi)生變量中，參?；颊咦≡禾鞌?shù)對醫(yī)療保險費用也起到間接的正向影響作用，主要通過一些外生變量的直接影響產(chǎn)生間接作用。住院天數(shù)的影響作用主要表現(xiàn)在，病患的年齡越大，其疾病康復(fù)速度越慢，所需要的醫(yī)療資源也相應(yīng)增多，那么住院天數(shù)也將增多；病患所治療疾病的類型不同，如精神性疾病或者欣慰障礙性疾病，疾病的難度越高，則需要增加住院天數(shù)，已便于更好地進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，所產(chǎn)生的醫(yī)療保險費用也越高；一些患者手術(shù)前期與后期的觀察天數(shù)被延長，嚴(yán)重增加了醫(yī)療保險費用，造成了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源的浪費。另外，藥品使用比例越高，則產(chǎn)生的醫(yī)療保險費用越高，它也是影響醫(yī)療保險費用的重要因素。

總之，各個醫(yī)療保險費用影響因素都以不同的路徑影響醫(yī)療保險費用，其中，個人負(fù)擔(dān)比例、醫(yī)療類別、藥品使用比例等對醫(yī)療保險費用的影響效果是最大的，也具有直接的影響；參?；颊叩膫€人基本情況雖然也影響醫(yī)療保險費用水平，但是影響效果不大，住院天數(shù)是通過間接作用影響醫(yī)療保險費用變化，對其變化的影響作用也較大。

三、醫(yī)療保險費用控制工作中存在的問題

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，對醫(yī)療保險費用增加的認(rèn)識也在不斷提高。相關(guān)工作人員從醫(yī)院醫(yī)療保險管理、監(jiān)督機(jī)制、思想意識等方面，積極分析醫(yī)療保險費用控制工作存在的問題，以為提出有效的醫(yī)療保險費用控制策略提供條件。

第一，我國醫(yī)療保險制度還沒有全面普及，這對國家統(tǒng)籌管理是不利的，地方對醫(yī)療保險的管理效率也并不高。主要表現(xiàn)在，一些地方政府對醫(yī)療保險管理的認(rèn)識不足，為了保證統(tǒng)籌基金的收支平衡，在定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費用結(jié)算方式上，采取定額支付這種相對簡化的方式，導(dǎo)致醫(yī)院收入受到阻礙，使醫(yī)院主動提高醫(yī)療水平的積極性受到打擊，甚至通過提高醫(yī)療服務(wù)收費或者醫(yī)藥價格來保證自身的經(jīng)濟(jì)效益，這樣就為醫(yī)療保險費用的控制工作增加了難度。

第二，社會上的醫(yī)療保險管理部門對定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度并不足，其主要通過相關(guān)的合同來維系兩者的關(guān)系，使醫(yī)療保險管理部門不能積極行使監(jiān)管職責(zé)，自然對醫(yī)療保險費用的控制是起不到應(yīng)有的作用的。另外，對于違規(guī)操作的定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如，利用“掛名掛床”方式進(jìn)行醫(yī)保基金套現(xiàn)的問題，醫(yī)療保險管理部門也很少進(jìn)行及時而合理的處置，從而使醫(yī)療保險費用不斷增加。

第三，對于實施醫(yī)療保險制度的定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，其對醫(yī)療保險費用控制的意識直接關(guān)系到醫(yī)療保險費用控制工作的效率。但是，很少有醫(yī)院能夠意識到控制工作的重要性，也就不能對醫(yī)療保險費用進(jìn)行科學(xué)、有效地控制，甚至一些醫(yī)院為了提高競爭力，加大自身醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的購進(jìn)、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的研究等，為病患提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這樣在另一方面也會導(dǎo)致醫(yī)療保險費用的增加，影響醫(yī)療保險費用控制工作效率。

四、醫(yī)療保險費用控制的有效策略

隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷完善以及各級政府對醫(yī)療保險費用控制認(rèn)識的不斷提高，醫(yī)療保險費用控制工作已經(jīng)成為促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的重要內(nèi)容。因此，本文將針對醫(yī)療保險費用的控制問題進(jìn)行簡要探討，并提出幾點控制策略以供參考。

第一，加大地方政府的指導(dǎo)力度，增加社會效益。政府在控制醫(yī)療保險費用增長工作中具有不可懈怠的責(zé)任，各級地方政府必須提高認(rèn)識，加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革監(jiān)管的力度，指導(dǎo)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，同時合理配置相關(guān)資源，提高人力資源、物力資源以及財力資源的利用效率，使其能夠發(fā)揮最大化作用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高。另外，政府還應(yīng)該加大對社區(qū)醫(yī)院的投入力度，使社區(qū)居民能夠在社區(qū)醫(yī)院中得到良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這樣不僅節(jié)省了醫(yī)療衛(wèi)生資源、遏制醫(yī)療保險費用的不合理增長，同時也有效地促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)社會效益的增加。

第二，強化藥品流通的監(jiān)管，控制藥品價格。醫(yī)藥是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的重要輔助資源，同時，醫(yī)藥費用也是醫(yī)療保險費用的重要組成部分，直接影響著醫(yī)療保險費用的增長。因此，在控制醫(yī)療保險費用增長過程中，必須有效控制醫(yī)藥的使用，減少不必要的藥品流通，切斷不必要的流通途徑。另外，政府還需要結(jié)合新醫(yī)改相關(guān)制度，對藥品價格進(jìn)行合理調(diào)控，以限定醫(yī)藥價格，逐漸降低醫(yī)藥差價，促使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)節(jié)約、合理用藥。這樣，不僅解決了人民群眾“看病貴”的難題，同時也節(jié)約了醫(yī)院醫(yī)藥成本，避免醫(yī)療保險費用增加問題。

第三，健全醫(yī)療保險結(jié)算體系，簡化醫(yī)療保險結(jié)算過程。隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)與診療水平的不斷提高，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將吸引更多的患者就醫(yī)。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財務(wù)管理部門需要針對醫(yī)療保險費用的結(jié)算問題進(jìn)行深入思考，結(jié)合現(xiàn)有結(jié)算方式，健全醫(yī)療保險費用結(jié)算體系，創(chuàng)新結(jié)算方式，對一些能夠以單種病標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算的，可以進(jìn)行單項結(jié)算，這樣不僅簡化了醫(yī)療保險費用的結(jié)算過程，同時也充分地體現(xiàn)了費用明細(xì)，對減少不必要的檢查、控制醫(yī)療保險費用有重要作用。

第四，完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理制度，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療行為。針對醫(yī)療保險費用套現(xiàn)問題，相關(guān)管理部門必須加大懲處力度，并以此為戒，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療行為。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也應(yīng)該提高認(rèn)識，不斷完善自身的管理制度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，采取治療最佳方案，盡量減少住院天數(shù)、避免產(chǎn)生大檢查等問題，從而使醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率得到有效提高。另外，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還需要提高對騙保行為的重視，在參保患者就醫(yī)過程中，需嚴(yán)格審查病患的病例、參保證件，以避免騙保現(xiàn)象，影響醫(yī)療保險費用的有效使用。

綜上所述，在醫(yī)療保險費用影響因素中，個人負(fù)擔(dān)比例、醫(yī)療類別、藥品使用比例等對醫(yī)療保險費用的影響效果是最大的，參?；颊叩膫€人基本情況雖然也影響醫(yī)療保險費用水平，但是影響效果不大。所以，相關(guān)工作人員必須提高對以上影響因素的重視，同時，針對醫(yī)療保險費用控制中存在的問題，提出有針對性的解決方案，并創(chuàng)新醫(yī)療保險費用控制策略，以有效提高控制工作的質(zhì)量與效率，緩解我國醫(yī)療保險基金運作的壓力，促進(jìn)我國醫(yī)療保險機(jī)制的有序、高效運行，為進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革奠定基礎(chǔ)，同時也提高我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

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